안녕하십니까

대한의사협회 보험국 보험정책팀 입니다. 

[대의협 제821-07604호] 의원급 의료기관 실손보험청구전산화 제도 시행 안내 관련입니다.

「보험업법」개정(제102조의6 및 제102조의7, `23.10.24)에 따라 오는 2025년 10월 25일부터는 의원급 의료기관에도 실손보험 청구 전산화 제도(‘실손24’시스템)의 이용 의무가 적용됩니다. 

이에 따라 의료기관은 실손의료보험 계약자 등이 실손보험 청구를 요청하는 경우, 정당한 사유(①전산시스템의 물리적 결함, ②해킹, ③전산시스템 구축 중 혹은 보완 중 등)가 없으면 보험금 청구서류를‘실손24’시스템을 통해 보험사에 전자적 형태로 전송해야 하는 의무가 발생합니다. 

현재 의원급 의료기관에서에서‘실손 24’를 이용하려면 시스템을 구축하거나, 상용 EMR 업체를 통해 사업을 참여해야 하는 구조입니다. 

다만 주요 EMR 업체들이 경제적 유인책 미비 등을 이유로 적극적인 참여를 꺼리고 있는 상황으로 정부 역시 의원급에서‘실손24’를 원활히 이용하기는 어려운 여건임을 인식하고 있으며, 실손24와의 연계 문제는 금융위원회와 EMR 업체 간의 기술적·제도적 협의를 통해 해결되어야 할 사항으로 개별 의료기관에서 별도의 조치를 취할 사안은 아닙니다.

이에 따라 실손보험청구전산화 제도 관련 안내사항을 공문 및 붙임과 같이 안내드리오니 확인하시어 업무에 참고 부탁 드리겠습니다.

감사합니다.

보험정책팀 드림