■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014. . .>
의 사 소 견 서
※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다.							(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			유효기간	발급일부터 30일
※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
신청인(본인)		성 명			주민등록번호 ( 세)
		주 소 (전화번호 )
발급 구분		[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자
※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √ 표시하여 주시기 바랍니다.
구분		질병명				질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류		가. 알츠하이머병에서의 치매				[ ] F00
		나. 혈관성 치매				[ ] F01
		다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매				[ ] F02
		라. 상세불명의 치매				[ ] F03
		마. 알츠하이머병				[ ] G30
		바. 지주막하출혈				[ ] I60
		사. 뇌내출혈				[ ] I61
		아. 기타 비외상성 두개내 출혈				[ ] I62
		자. 뇌경색증				[ ] I63
		차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중				[ ] I64
		카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I65
		타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I66
		파. 기타 뇌혈관질환				[ ] I67
		하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애				[ ] I68
		거. 뇌혈관질환의 후유증				[ ] I69
		너. 파킨슨병				[ ] G20
		더. 이차성 파킨슨증				[ ] G21
		러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증				[ ] G22
		머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환				[ ] G23
		버. 중풍후유증(中風後遺症)				[ ] U23.4
		서. 진전(振顫)				[ ] U23.6
※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 작성하여 주시고, 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 뒷면의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우에는 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하고 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기 질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외에 진단에 드는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성 질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다.
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(제1쪽 뒷면)
1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견
가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경)
나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용
다. 향후 상태의 변동가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ▪ 판단 이유:
2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분		좌측			우측
상지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
하지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
2) 관절운동 범위
상지	[ ] 정상	제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목ㆍ손가락관절 [ ]좌 [ ]우)
하지	[ ] 정상	제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우)
관절의 통증		[ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		[ ] 없음 [ ] 있음
		제한 이유:
사지결손		[ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: )
3) 운동상태
보행			[ ] 가능	[ ] 부분적 가능		[ ] 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
서동증**			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부			[ ] 없음	[ ] 있음
			제한 이유:
* 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

(제2쪽 앞면)
나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력			[ ] 정상					[ ] 부분적 가능				[ ] 불가능
단기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장소 지남력***			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
판단력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력
2) 문제행동 유무
[ ] 없음
[ ] 있음	[ ] 망상				[ ] 환각				[ ] 수면장애		[ ] 서성거리며 안절부절 못함
	[ ] 길을 잃음				[ ] 공격적, 파괴적 행동				[ ] 밖으로 나가려 함		[ ] 돈/물건 등 감추기
	[ ] 부적절한 옷 입기				[ ] 불결한 행동				[ ] 거부증		[ ] 우울 기분
	[ ] 그 밖의 특이 증상 :
다. 일상생활 자립도
장애노인		[ ] 정상				[ ] 생활자립				[ ] 준 와상상태			[ ] 완전 와상상태
치매노인		[ ] 자립				[ ] 불완전자립				[ ] 부분의존			[ ] 완전의존
3. 의료적 처치 필요항목
기관지 절개				[ ] 없음			[ ] 있음	도뇨관				[ ] 없음		[ ] 있음
욕창				[ ] 없음			[ ] 있음	장루				[ ] 없음		[ ] 있음
경관 영양				[ ] 없음			[ ] 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환				[ ] 없음		[ ] 있음
암성 통증 및 그에 준하는 통증				[ ] 없음			[ ] 있음	기타( )				[ ] 없음		[ ] 있음
비고
※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 • 욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등
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(제2쪽 뒷면)
4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
[ ] 넘어짐ㆍ골절	[ ] 심폐기능 악화	[ ] 욕창
[ ] 흡인성 폐렴	[ ] 탈수ㆍ영양장애	[ ] 기타( )
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다)
[ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
[ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
[ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)
[ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호가 필요함)
[ ] 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
[ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
[ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
다. 의학적 치료의 필요성 여부
[ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
[ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
[ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : )
5. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성 시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다. ※ 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청할 때에는, 의사 또는 한의사는 보건복지부장관이 정하는 양식으로 작성하여 주시기 바랍니다.
6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
발 급 일 : 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명 : (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호) : (직인) 의료기관 주소 : 전화번호 :
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<별지 제2호서식 관련 보완 서류>
장기요양 5등급 예상자에 대한 치매진단 의견 (의사용)
				(제1쪽 앞면)
※ 담당 의사(보건복지부 지정 치매전문교육 이수자에 한한다)는 다음사항을 빠짐없이 작성하여 주시기 바라며, 해당하는 질병코드 [ ]에 √표시하여 주시기 바랍니다.
구분	질병명		질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류 (질병코드의 *아래는 하위분류표기임)	1. 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00*
	1-1. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.0
	1-2. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.1
	1-3. 비정형 또는 혼합형의 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.2
	1-4. 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.9
	2. 혈관성 치매		[ ] F01
	2-1. 급성 발병의 혈관성 치매		[ ] F01.0
	2-2. 다발-경색 치매		[ ] F01.1
	2-3. 피질하 혈관성 치매		[ ] F01.2
	2-4. 혼합성 피질 및 피질하 혈관성 치매		[ ] F01.3
	2-5. 기타 혈관성 치매		[ ] F01.8
	2-6. 상세불명의 혈관성 치매		[ ] F01.9
	3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매		[ ] F02*
	3-1. 피크병에서의 치매		[ ] F02.0
	3-2. 크로이츠펠트-야콥병에서의 치매		[ ] F02.1
	3-3. 헌팅톤병에서의 치매		[ ] F02.2
	3-4. 파킨슨병에서의 치매		[ ] F02.3
	3-5. 인체면역결핍바이러스병에서의 치매		[ ] F02.4
	3-6. 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매		[ ] F02.8
	4. 상세불명의 치매		[ ] F03
※ 치매환자 중 상기질병에 해당하는 경우에는 장기요양 5등급 판정에 중요한 자료가 되므로 뒷면의 “2. 인지기능 감퇴로 인한 장애, 3. 일상생활기능 감퇴로 인한 장애, 4. 이상행동심리증상으로 인한 장애, 5. 가족부담 및 사회적 환경”에 대한 사항을 반드시 빠짐없이 기입하여 주시기 바랍니다.
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(제1쪽 뒷면)
1. 치매 진단
가. 치매 진단일 : 년 월 일 나. 6개월 이상 치매진료여부: [ ] 예 [ ] 아니오 다. 치매약물치료 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 (치매약물: 아세틸콜린 분해효소 억제제 또는 NMDA 수용체 길항제)
라. 인지기능검사 소견 환자의 교육수준: [ ] 문맹 [ ] 무학이나 글은 읽을 수 있음 [ ] 1~6년 [ ] 6~12년 [ ] 12년 이상 1) MMSE: ( )/30점 2) GDS (Global Deterioration Scale):( ), 또는 CDR (Clinical Dementia Rating):( )
마. 아래 검사는 기존 검사자료가 있는 경우만 작성
1) 우울점수: GDS (Geriatric Depression Score) ( )/30점 또는 ( )/15점 2) 신경심리검사(SNSB, CERAD, 기타) (자료첨부 여부: [ ] 예 [ ] 아니오 ) 3) 뇌영상 소견 (자료첨부 여부: [ ] 예 [ ] 아니오 ) (가) MRI 소견 검사일: 년 월 일 (나) CT 소견 검사일: 년 월 일 (다) 기타 영상 검사일: 년 월 일
2. 인지기능 감퇴로 인한 장애 ( /16점)
가. 기억력 감퇴로 인한 장애
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 밥 먹은 것을 잊어버려 또 먹거나, 안 먹는다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 방금 전에 했던 질문을 계속 반복한다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 약 먹는 것을 잊어버려 또 먹거나, 안 먹는다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 집 전화번호와 주소를 기억하지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
나. 시공간능력 감퇴로 인한 장애
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 스스로 집을 찾아오지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 익숙한 도로에서도 길을 잃고 실종 된다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 집안에서도 화장실을 찾지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 좌, 우 구분을 못할 정도로 방향감각이 없다	[ ]	[ ]	[ ]

(제2쪽 앞면)
3. 일상생활기능 감퇴로 인한 장애 ( /8점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 대소변을 조절하지 못하거나 뒤처리를 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 옷을 혼자 입거나 벗지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 젓가락질을 하지 못하며, 반찬과 밥을 골고루 먹지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 목욕, 세수, 양치질을 혼자하지 못하고, 항상 도와주어야한다	[ ]	[ ]	[ ]
4. 이상행동심리증상으로 인한 장애 ( /16점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 밤 동안 자주 깨거나 잠을 안자면서 소리를 지른다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 옷을 갈아 입히거나 목욕시킬 때 할퀴거나 때리는 등 폭력적인 행동이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 하루 종일 집밖으로 나가려고 하는 배회증상이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 망상이나 환각 증상이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
5) 고집이 세지고 심하게 거부해서 식사나 약을 복용하지 않는다	[ ]	[ ]	[ ]
6) 하루 종일 기분이 쳐지고 무기력해서 움직이려하지 않는다	[ ]	[ ]	[ ]
7) 충동적으로 남의 감정을 상하게 하는 말이나 행동을 한다	[ ]	[ ]	[ ]
8) 보호자와 떨어져 있으면 매우 불안해하고 화를 낸다	[ ]	[ ]	[ ]
5. 가족 부담 및 사회적 환경 ( /8점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 주보호자가 하루에 8시간 이상 치매환자를 보살펴야 한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 주보호자의 도움이 없으면 치매환자가 외출이 불가능하다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 주보호자 없이 치매환자가 집에서 혼자 지내야 한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 주보호자도 자신의 질병으로 거동이 불편하다	[ ]	[ ]	[ ]

(제2쪽 뒷면)

6. 권장되는 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다)

[  ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생 할 수 있으므로 하루 중 일정시간 주․야간 보호가 필요함)

[  ] 방문요양 (요양보호사가 가정으로 일정시간 방문하여 인지활동프로그램 등의 서비스 제공이 필요함)

[  ] 방문간호 (방문간호사 등이 가정을 방문하여 건강관리 및 가족상담 등의 서비스 제공이 필요함)

[  ] 단기보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생 할 수 있으므로 일정기간(월 15일 이내) 단기보호가 필요함)

7. 그 밖의 특기사항

※ 장기요양 5등급 판정이 필요한 그 밖의 특기 사항을 적고, 검사자료 등을 추가로 첨부할 수 있습니다

8. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일 :         년     월     일

의사 성명 :                                       (서명 또는 인)

의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호) :                               (직인)

의료기관 주소 :                           전화번호 :