장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준

보건복지가족부고시 제2008-64호 (2008. 6. 30)

보건복지가족부고시 제2009-126호 (2009. 6. 30)

보건복지가족부고시 제2009-150호 (2009. 8. 24)

보건복지부고시 제2010-14호 (2010. 4. 23)

보건복지부고시 제2011-22호 (2011. 2. 24)

보건복지부고시 제2011-79호 (2011. 7. 1)

보건복지부고시 제2011-85호 (2011. 7. 28)

보건복지부고시 제2011-160호 (2011. 12. 20)

보건복지부고시 제2012-93호 (2012. 7. 20)

보건복지부고시 제2012-163호 (2012. 12. 18)

보건복지부고시 제2013-161호 (2013. 10. 16)

보건복지부고시 제2014-98호 (2014. 6. 26)

제1장  총  칙

제1조(목적) 이 기준은 「노인장기요양보험법」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제30조제5항 및 제31조제4항에 따라 보건복지부장관이 각각 정하도록 하는 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 청구서식·작성요령, 심사지급통보서의 서식, 장기요양급여비용의 심사·지급에 관한 사항과 그 밖에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제2조(청구인) 장기요양급여비용 청구인은 해당 장기요양기관의 장(대표자)이 된다. <개정 2012.12.18>

제3조(정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률의 준용) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털 또는 재가급여전자관리시스템, 이하 생략한다.)으로 청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다. <개정 2011.2.24. 2011.7.1, 2012.12.18>

제4조(작성방법) 전자문서교환방식 및 전산매체로 장기요양급여비용을 청구하는 경우 이 처리기준에서 정하지 않은 세부 작성요령은 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)의 이사장이 정할 수 있다.

제 2 장 장기요양급여비용 청구방법

제5조(장기요양급여비용 청구방법 신청) ① 장기요양기관은 전자문서교환방식 또는 전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다.

② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청서를 공단에 제출하여야 한다.

③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양급여비용 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 변경서를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2012.12.18, 2013.10.16>

제6조(장기요양급여비용 청구서 등의 제출) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제2호서식의 장기요양급여비용 청구서(이하 “청구서”라 한다)와 별지 제3호서식부터 별지 제9호서식까지의 장기요양급여비용 청구명세서(이하 “청구명세서”라 한다)를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다. 이 경우 별지 제3호, 별지 제4호, 별지 제6호 또는 별지 제7호서식의 청구서(별지 제2호서식)에는 각각 별지 제13호서식의 요양보호사 처우개선 지급명세서를 첨부하여야 한다.<개정 2009.6.30, 2012.12.18, 2013.10.16>

제7조(자료의 전송 및 자료제출 시기 등) ① 장기요양기관은 전자문서교환방식으로 장기요양 급여비용을 청구할 때에는 전송한 전자문서가 공단에 접수되었는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 접수일은 전송자료가 공단에 도달한 날로 한다.

② 전자문서교환방식으로 장기요양 급여비용을 청구하는 장기요양기관이 청구내역을 소명하기 위하여 장기요양급여제공기록지 등 기타 필요한 자료를 공단에 제출하고자 할 때에는 팩스 등을 이용할 수 있다. 이 경우 제출 자료는 장기요양급여비용 청구 전에 공단에 도달되어야 한다.

제8조(장기요양기관 관리현황 및 종사자 근무현황 통보) 장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제10호서식의  장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호) 관리현황 통보서(이하 “기관 현황 통보서”라 한다), 제11호서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서(이하 “기관 현황 통보서”라 한다)와 별지 제12호서식의 장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양) 종사자 근무현황 통보서(이하 “종사자 현황 통보서”라 한다)를 해당 급여제공월의 급여비용 청구 전까지 전자문서교환방식으로 공단에 제출하여야 한다.  <개정 2011.12.20, 2012.12.18, 2013.10.16>

제9조(장기요양급여비용 청구시기) ① 전자문서교환방식 또는 전산매체로 장기요양 급여비용을 청구할 경우에는 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 통합하여 청구하여야 한다. <개정 2009.6.30>

② 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우에도 월 단위로 분할 청구하여야 한다.  [종전의 제9조2항이 3항으로 이동 2009.6.30]

③ 제1항에도 불구하고 보건복지부장관이 정하는 경우에는 급여제공일이 속한 달에 청구 할 수 있다.

[종전의 제8조가 9조로 이동 2009.6.30] <개정 2010.4.23, 2013.10.16>

제10조(청구서와 청구명세서 등의 구분) ① 청구서와 청구명세서는 장기요양급여의 종류 및 수급자 별로 각각 구분하여 청구한다.

② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다. <개정 2013.10.16>

③ 기관 현황 및 종사자 현황 통보서는 급여종류별로 각각 구분 작성하여 제출한다. <신설 2009.6.30, 개정 2013.10.16>

제11조(청구명세서 구분 및 작성방법) ① 동일 수급자에 대한 청구명세서는 제9조제3항 및 제10조제2항에 따라 월별로 통합하여 작성한다.

② 수급자의 장기요양등급, 본인일부부담률, 보장기관 등이 변동된 경우에는 청구명세서를 각각 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 연이어 기재한다. <개정 2009.6.30>

제12조(청구서와 청구명세서의 보관) 청구인은 청구서와 청구명세서의 사본을 「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제27조에서 정한 바에 따라 보관한다. <개정 2012.12.18>

제13조(접수) 공단은 제6조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제15호서식에 따른 접수증을 장기요양기관에 발급하여야 한다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제3장 청구서 및 청구명세서 작성요령

제14조(끝수계산) 「노인장기요양보험법」(이하 “법”이라 한다) 제64조 및 「국고금관리법」제47조제1항의 규정에 따라 청구서와 청구명세서에 기재하는 금액 중 장기요양급여비용 총액, 본인일부부담금 및 청구액에 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니하고 전액이 10원 미만일 때에도 그 전액은 계산하지 아니한다. 다만, 급여비용 감액산정 기준 및 가산기준에 따라 산출된 금액에 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 4사5입 한다. <개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26.>

제15조(한글 전용) 청구서 및 청구명세서 등 장기요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 전문용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.

제16조(수급자 성명 및 주민등록번호 등) 청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 주민등록번호가 서로 다른 경우에는 주민등록상의 성명 및 주민등록번호를 기재하되, “명세서 특정내용”칸에 장기요양인정서 상의 주민등록번호를 기재한다. <개정 2009.6.30., 2012.12.18>

제17조(서비스코드) 장기요양급여비용 청구 시 사용하는 급여종류별 서비스코드는 제4조에 따라 공단의 이사장이 정하는 세부 작성요령에 의한다. 다만, 복지용구품목코드는 법 제39조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 제품분류번호 및 일련번호를 기재한다. <개정 2009.6.30, 2010.4.23>

제18조(특정내용 등 기재) ① 수급자와 가족 등인 요양보호사(이하 가족인 요양보호사)가 급여를 제공한 경우에는 수급자와 요양보호사의 가족관계를 아래 1호와 같이 기재한다.

② 방문목욕을 제공한 경우에는 방문목욕 제공방법과 제공장소 및 주1회 초과 제공사유를 아래 2호와 같이 기재한다.

③ 방문간호를 제공한 경우에는 수급자와 장기요양요원의 가족여부 및 세부내용 코드를 아래 3호와 같이 기재한다.

④ 수급자와 가족 또는 친족관계에 있는 장기요양요원이 급여를 제공한 경우에는 친족여부를 아래 4호와 같이 기재한다.

⑤ 그 외 입ㆍ퇴소일시, 외박시작ㆍ종료일, 2인 요양보호사 제공사유, 5등급(치매특별등급)수급자의 경우 주야간보호급여와 인지활동형 방문요양 급여를 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용하는 사유, 주야간보호를 1일 8시간 미만 이용하는 사유, 인지활동형 방문요양 수급자가 120분 미만 이용하는 사유 등의 청구내용에 대한 참고사항을 추가 기재하거나 주․야간보호를 월 20일 미만 이용한 수급자, 단기보호를 월 15일 초과 이용한 수급자는 별표 1의 “특정내용 구분코드”에 따라 해당 구분코드 및 내용을 각 청구명세서의 “특정내용”칸에 기재한다.

[본조신설 2009.6.30.] <개정 2011.2.24, 2011.7.28, 2012.12.18, 2013.10.16., 2014.6.26.>

1. 수급자와 가족인 요양보호사의 급여제공시 가족관계 : 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 요양보호사가 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우 별표 4의 “가족관계 세부내용 코드”를 별지 제3호서식 및 별지 제4호서식의 “가족관계”칸에 기재한다. <개정 2011.2.24, 2011.7.28, 2012.12.18>

2. 방문목욕 제공방법, 제공장소 및 주1회 초과 제공 사유 : 방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 방문목욕 제공방법에 따라 별표 2의 방문목욕 제공방법 구분코드를 별지 제4호서식의 “목욕제공방법”칸에 기재하고, 방문목욕 제공방법이 ‘대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 방문목욕을 제공하는 경우’에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “특정내용”칸에 기재하며, 주1회를 초과하여 방문목욕을 제공한 경우에는 별표 1의 특정내용 구분코드를 “초과사유코드”칸에 기재한다. <개정 2012.12.18, 2013.10.16>

3. 방문간호 세부내용 및 가족여부 : 방문간호를 제공하는 장기요양기관은 급여제공내용에 따라 별표 3의 방문간호 세부내용 구분코드를 별지 제5호서식의 “세부내용코드”칸에 기재하고 급여를 제공한 장기요양요원과 수급자의 관계가 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우 별지 제5호서식의 “가족여부” 칸에 "Y"로 기재한다. <신설 2009.6.30, 개정 2012.12.18>

4. 수급자와 가족 및 친족관계에 있는 장기요양요원의 급여제공 여부 : 가정방문급여를 제공하는 장기요양요원이 가족 또는 친족관계에 있는 수급자에게 급여를 제공하는 경우 별지 제3호, 별지 제4호, 별지 제5호서식의 친족여부에 “Y”로 기재한다. <신설 2011.2.24, 개정 2012.12.18>

제19조(급여제공 결과) 시설에 입소중인 수급자의 경우 당월 청구명세서 최종 급여제공일의 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다. <신설 2009.6.30>

1. 청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우 : 계속(1)

2. 외박중 퇴소의 경우 : 외박중 퇴소(2)

3. 외박중 사망의 경우 : 외박중 사망(3)

4. 입소중 사망으로 인한 퇴소의 경우 : 사망(4)

5. 제2호부터 제4호까지에 해당되지 않는 퇴소의 경우 : 퇴소(5)

[본조신설 2009.6.30] <개정 2012.12.18>

제20조(청구서 등 작성요령) 장기요양급여비용 청구서 등 작성요령은 별첨1의  “청구서 및 청구명세서 작성요령”, 별첨2의 “기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령”, 별첨3의 “요양보호사 처우개선 명세서 작성요령”과 같다. [제목개정 2009.6.30] <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제4장 장기요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준

제21조(청구서 등의 반려 및 보완청구) ① 공단은 장기요양기관으로부터 제출받은 청구서와 청구명세서의 기재사항 중 장기요양급여비용 심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류”라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있으며 다음 각 호와 같이 처리한다.

1. 청구서를 반려한 경우에는 별지 제15호서식에 따른 반려증을 장기요양기관에 발급한다.

2. 청구명세서를 반려하는 경우에는 별지 제17호서식 및 제18호서식의 장기요양급여비용 심사지급통보서에 반려사유를 기재하여 통보한다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18, 2014.6.26>

② 제1항에 따라 공단으로부터 청구서와 청구명세서를 반려받은 장기요양기관은 청구오류 사항을 보완하여 다시 청구하여야 한다.

제22조(심사관련 보완자료의 요청) ① 공단은 제6조에 따라 장기요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 법 제60조에 따라 장기요양급여제공기록지 및 장기요양급여비용명세서 사본 등 장기요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 장기요양기관에 요청할 수 있다. <개정 2012.12.18>

② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 공단은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 장기요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 장기요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 포함하지 아니한다. <개정 2012.12.18>

제23조(심사관련 현지확인 절차 등) 규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제16호서식에 의한 장기요양 급여비용 현지확인 통보서와 공단의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제24조(장기요양급여비용의 수급사실 확인) 공단은 청구명세서와 제22조에 따라 제출받은 장기요양급여제공기록지 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 장기요양급여비용의 수급사실 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 수급자 또는 그 보호자에 대하여 장기요양 급여제공 사실을 확인할 수 있다. <개정 2012.12.18>

제25조(심사내역의 확인) 공단의 이사장은 장기요양급여비용 심사내용의 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 제26조의 규정에 의한 장기요양급여비용의 심사지급 후 공단 소속직원으로 하여금 심사내용에 대하여 확인을 하게 할 수 있다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제26조(장기요양급여비용 심사지급결정 내용의 통보) ① 공단은 장기요양 급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제17호서식 및 제18호서식에 따른 장기요양급여비용 심사·지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 제6조에 따라 별지 제13호서식의 요양보호사 처우개선 지급명세서를 첨부한 경우에는 따로 별지 제14호서식의 요양보호사 처우개선 심사결과 명세표를 별도 통보하여야 한다. <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

1. 장기요양급여비용 청구서에 관한 사항

2. 장기요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

3. 장기요양급여를 받은 수급자별 심사내용(심사조정 등이 있을 경우에 한한다) <개정 2011.2.24, 2012.12.18>

4. 장기요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내용 및 심사결정사항 <개정 2012.12.18>

5. 장기요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내용 <개정 2012.12.18>

6. 장기요양급여를 받은 자의 수급자격이 없을 경우 그 내용 <개정 2012.12.18>

② 공단은 규칙 제31조제1항에 따른 현지 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내용을 장기요양기관에 통보하여야 한다. <개정 2012.12.18>

③ 공단이 장기요양기관에 지급할 장기요양급여비용은 법 제64조 및 「국고금관리법」제47조제1항의 규정에 따라 청구명세서 별로 끝수처리 한다. <개정 2012.12.18>

④ 공단은 장기요양급여비용의 심사결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내용을 장기요양기관에 통보하여야 한다. <개정 2012.12.18>

1. 규칙 제31조제3항의 규정에 의하여 이미 납부한 본인일부부담금이 규칙 제31조제2항에 따라 통보된 금액보다 과다하여 장기요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제한 경우

2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우

3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우

⑤ 공단은 제25조에 따라 장기요양 급여비용의 심사지급 후 심사내용에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관에 통보하여야 한다. [제목개정 2009.6.30] <개정 2009.6.30, 2012.12.18>

제27조(세부 운영요령) 장기요양급여비용의 심사․지급업무 처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제28조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2016년 10월 31일까지로 한다. [본조신설 2009.8.24, 개정 2012.7.20, 2013.10.16]

부      칙 (제2008-64호, 2008.6.30)

이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다.

부     칙 (제2009-126호, 2009.6.30)

(시행일) 이 고시는 2009년 8월 1일부터 시행한다. 다만, 장기요양기관 관리현황 및 종사자 근무현황에 관한 사항은 2009년 10월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2009-150호, 2009.8.24)

이 고시는 2009년 8월 24일부터 시행한다.

부      칙 (제2010-14호, 2010.4.23)

이 고시는 발령한 날로부터 시행한다.

부      칙 (제2011-22호, 2011.2.24)

이 고시는 2011년 3월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2011-79호, 2011.7.1.)

이 고시는 2011년 7월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2011-85호, 2011.7.28.)

이 고시는 2011년 8월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2011-160호, 2011.12.20.)

이 고시는 2012년 1월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2012-93호, 2012.7.20)

제1조(시행일) 이 고시는 2012년 8월 24일부터 시행한다.

부      칙 (제2012-163호, 2012.12.18.)

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(요양보호사 처우개선에 관한 적용례) 제6조 후단의 요양보호사 처우개선 지급명세서 첨부 규정 및 제26조의 후단의 요양보호사 처우개선 심사결과 명세표 통보에 관한 규정은 2013년 3월 급여제공분부터 적용한다.

부      칙 (제2013-161호, 2013.10.16)

이 고시는 2014년 1월 1일부터 시행한다.

부      칙 (제2014-98호, 2014.6.26)

이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다.

〔별표 1〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

특정내용 구분코드

※ 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호()는 크기를 나타냄

1. 명세서일련번호 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

M001

소명자료 구분

X(1)

전자문서교환방식, Fax 또는 우편 등으로 청구명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재

M002

주민등록번호

상이건

9(13)

장기요양인정서와 주민등록상의 주민등록번호가 상이한 경우에는 주민등록상의 주민등록번호를 기재(생년월일 다음의 ‘-’ 기재 생략)

M003

주․야간보호 월 20일 미만 이용 사유

9(1)/X(700)

주․야간보호를 월 20일 미만 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재       <월 20일 미만 이용 사유코드>

구분코드	내 용	첨부자료
1	부득이한 사유	부득이한 사유 증빙자료
2	기타

M004

단기보호 월 15일 초과 이용 사유

9(1)/X(700)

단기보호를 월 15일 초과 이용시는 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 그 내용을 직접기재

<단기보호 월 15일 초과 이용 사유코드>

구분코드	내 용
1	가족 등의 외유․외출, 수급자 집안 경조사 등 갑작스런 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우
2	주거환경의 일시적 변화(이사, 시설설비 등)
3	가족이 치매가 있는 수급자를 돌보는 경우
4	기타

M007

5등급(치매특별등급) 수급자의 인지활동형 방문요양, 주야간보호 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자인 경우 인지활동형 프로그램의 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유 코드를 기재하되 구분코드 6의 경우는 그 내용을 직접 기재

< 인지활동형 프로그램의 매주 3회 또는 월 12회 미만 이용 사유>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	월 중 급여개시
5	등급변경
6	기타

M999

기타내용

X(700)

기타 명세서 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

2. 제공일 단위

구분

코드

특정내용

특정내용

기재형식

작성요령 및 기재형식

S101

입소일시

ccyymmddhhmm

입소당일 입소시간 기재

S102

퇴소일시

ccyymmddhhmm

퇴소당일 퇴소시간 기재

S201

외박일

ccyymmdd/

ccyymmdd

외박을 한 경우 외박시작일 및 외박종료일을 기재

S301

2인 요양보호사

제공 사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

2인의 요양보호사가 방문요양급여를 제공한 경우 제공일자별로 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접기재

<2인 요양보호사 제공 사유>

구분코드	내 용
1	수급자 등의 신체적 ․정신적 상태
2	수급자 등의 폭력행위, 방해행위
3	기타

S302

주ㆍ야간보호

숙박 제공여부

ccyymmdd/99(1)/X(700)

천재지변 등 부득이한 사정으로 주ㆍ야간보호에서 연속하여 다음날까지 계속 보호하는 경우 급여제공일과 해당 구분코드를 기재하되, 구분코드 2의 경우는 그 내용을 직접 기재

<숙박제공여부 구분코드>

구분코드	내 용
1	천재지변 등 부득이한 사유로 숙박제공
2	기타

S303

방문목욕 주1회 초과 제공사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕을 주1회 초과하여 제공한 경우 초과 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 3의 경우는 그 내용을 직접 기재

<방문목욕 주1회 초과사유 코드>

구분코드	내 용
1	요실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우
2	변실금으로 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우
3	기타 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우

S304

목욕제공장소

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

방문목욕 제공방법(「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제2장제1절제3호다목2)나))에 따라 가정이 아닌 장소에서 방문목욕을 제공하는 경우 해당 구분코드를 기재하되 구분코드 4의 경우는 목욕장소를 직접 기재

<목욕제공장소 코드>

구분코드	내 용
1	노인장기요양보험법 제31조 및 제32조에 따라 목욕실이 갖추어진 장기요양기관
2	공중위생법에 따라 목욕설비가 갖추어진 대중목욕탕
3	공중위생법에 따라 목욕설비가 갖추어진 가족탕
4	기타

S306

5등급(치매특별등급) 수급자의인지활동형 방문요양 120분  미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 인지활동형 방문요양을 120분 이상 이용하지 못하는 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

<120분 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	기타

S307

5등급(치매특별등급) 수급자의 주야간보호 8시간 미만 이용사유

ccyymmdd/

9(1)/X(700)

5등급(치매특별등급) 수급자가 주야간보호를 1일 8시간 미만 이용한 경우 급여제공일자에 해당 구분코드를 기재하되 4의 경우는 직접 기재

< 주야간보호 8시간 미만 이용사유 코드>

구분코드	내 용
1	천재지변
2	입원
3	사망
4	기타

S999

기타 내용

ccyymmdd/X(700)

서비스 제공일별 기타 참고내용을 기재 - 평문(Free Text)

※ 영문(700자), 한글(350자)

〔별표 2〕 <개정 2012.12.18, 2013.10.16>

방문목욕 제공방법 구분코드

구분코드	제공방법
S011	차량내 목욕 제공(욕조, 펌프 등을 갖춘 “이동목욕용” 등록차량 이용)
S012	차량이용 가정내 목욕 제공(욕조, 펌프 등 장비와 차량 내 온수 사용)
S013	가정내 목욕 제공(가정 내 욕조 등을 이용한 경우)
S015	대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

〔별표 3〕 <개정 2012.12.18, 2014.6.26>

방문간호 세부내용구분코드

구분코드	항 목	급여제공내용
S021	기본	혈압, 맥박, 체온 측정
S022	질병관리	투약관리, 호흡관리, 상처관리, 욕창간호
S023	영양관리	경관영양, L-tube 교환 등
S024	배설관리	소변줄, 방광세척, 방광훈련, 장루관리, 관장 등
S025	신체훈련	관절구축 방지를 위한 훈련
S026	인지훈련	인지기능장애 완화를 위한 훈련
S027	교육․상담	보호자나 수급자 교육, 가족상담 등

〔별표 4〕 <개정 2012.12.18>

가족관계 세부내용 구분코드

수급자와 요양보호사와의 관계
요양보호사는 수급자의	연번	관계	코드
	1	처	S031
	2	남편	S032
	3	자(딸, 아들)	S033
	4	며느리(자부)	S034
	5	사위	S035
	6	형제자매	S036
	7	손자ㆍ손자며느리ㆍ손자사위	S037
	8	배우자의 형제자매 (시아주버니, 시동생, 시누이, 처남, 처형, 처제)	S038
	9	외손자ㆍ외손자며느리ㆍ외손자사위	S039
	10	부모(양부모 포함)	S040
	11	기타	S041

※ 기타: 시부모, 장인장모, 시조부모, 조부모, 증조부모, 외조부모, 증손, 고손, 증손부, 고손부, 외증손부

〔별지 제1호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16>

장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서												□ 신청
												□ 변경
장 기 요 양 기 관 기 호							장 기 요 양 기 관 명 칭
장 기 요 양 기 관 유형(급여종류)		노인요양시설 □					노인요양공동생활가정 □
		방문요양 □	방문목욕□		방문간호□		주․야간보호 □			단기보호□			복지용구□
기관의 장(대표자) 성 명							주 민 등 록 번 호 (법인등록번호)
기관의 장(대표자) 주 소				우편 번호			전 화 번 호				( ) -
기관의 장(대표자) 핸 드 폰 번 호		( ) -		□ 급여비용 청구와 관련된 접수․반송증 등 처리결과의 SMS 수신을 동의합니다.
장 기 요 양 기 관 주 소				우편 번호				전 화 번 호			( ) -
최초신청		□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓 ※ 접수(반려)증 등은 청구방법과 동일(전산매체는 문서통보)하게 통보됩니다. ※ 장기요양기관기호가 동일한 경우 기관유형(급여종류) 추가 시에도 이미 신청한 청구방법과 동일하게 신청(변경)하셔야 합니다. ※ 여러 개의 기관유형(급여종류)이 있는 재가장기요양기관이 재가급여전자관리시스템을 신청(변경)한 경우 가정방문급여만 해당되며, 나머지 급여종류는 노인장기요양보험 포털로 적용됩니다.
변경	구분	변 경 전							변 경 후
	적용일자	년 월 급여제공 월까지							년 월 급여제공 월부터
	청구방법	□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓							□ 노인장기요양보험 포털 □ 재가급여전자관리시스템 □ CD․디스켓
	대 표 자 핸드폰번호	( ) -							( ) -
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」제5조에 따라 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)〕

〔별지 제2호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

( 년 월분) 장기요양급여비용 청구서											※ 접수번호
장기요양기관	기호		명칭				청구 구분		□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구		전화번호		- -
	주소	□□□-□□□									E-MAIL
장기요양기관 유형 (급여종류)		노인요양시설 □						노인요양공동생활가정 □
		방문요양 □		방문목욕□		방문간호□		주․야간보호 □		단기보호□				복지용구□
건수		장기요양급여비용총액		가산 후 총액		본인일부 부담금		청구액		가산 후 청구액		급여비용가산금액
「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 기타(저소득층․생계곤란)경감대상) □ 의료급여수급권자(국민기초, 의료급여) 첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장귀하

※칸은 국민건강보험공단에서 기재합니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제3호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

방문

요양

장기요양급여비용 청구명세서																																							청구 구분								□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호														기관명칭																									일련번호
성명														주민등록번호																									장기요양 인정번호
장기요양등급														보장기관기호																									보장기관명칭
수급자 구분			일반 □				의료급여 □							본인부담감경 구분							일반 □							국민기초 □											본인부담률
																					기타 감경 □							의료급여 □
당월급여 개시일			. . .											총급여일수																									장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다														접수번호																			일련번호														불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭	제공일			1	2			3	4	5	6	7		8		9	10	11	12		13		14	15	16	17		18		19	20		21	22	23		24		25	26	27	28	29		30		31	총횟수	단가			계	급여비용산정			산정총액
																																																						비율	단가	소계
		장기 요양 요원		A
				B
		시작시간
		종료시간
		가족관계
		친족여부
장기요양 급여비용		총액						가산 후총액								본인일부부담금							청구액							가산 후 청구액							가산기준금								가산				점수		수급자수			가산금액
특정내용		구분코드			기재내용

※장기요양요원칸  A : 성명, B : 주민등록번호를 기재합니다.(2명의 장기요양요원이 급여를 제공한 경우 모두 기재하여야 합니다.)       297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제4호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

방문

목욕

방문

목욕

장기요양급여비용 청구명세서																																			청구 구분								□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호												기관명칭																							일련번호
성명												주민등록번호																							장기요양 인정번호
장기요양등급												보장기관기호																							보장기관명칭
수급자 구분		일반 □					의료급여 □					본인부담감경구분							일반 □								국민기초 □								본인부담률
																			기타 감경 □								의료급여 □
당월급여 개시일		. . .										총급여 일수																							장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다												접수번호																		일련번호													불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭		제공일		1	2		3	4	5	6		7	8	9	10	11	12		13	14	15	16		17	18		19	20		21	22	23	24		25	26	27	28		29	30		31	총 횟수	단가	계	급여비용산정			산정총액
																																																비율	단가	소계
			장기 요양 요원	A
				B
			시작시간
			종료시간
			가족관계
			친족여부
			초과사유코드
			목욕제공방법
장기요양 급여비용			총액																본인일부 부담금																					청구액
특정내용			구분코드		기재내용

※ 장기요양요원칸  A : 성명, B : 주민등록번호를 기재합니다.(2명의 장기요양요원이 급여를 제공한 경우 모두 기재하여야 합니다.)      297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제5호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

방문

간호

장기요양급여비용 청구명세서																																									청구 구분							□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호												기관명칭																													일련번호
성명												주민등록번호																													장기요양 인정번호
장기요양등급												보장기관기호																													보장기관명칭
수급자 구분		일반 □				의료급여 □						본인부담감경구분								일반 □										국민기초 □											본인부담률
																				기 타 감 경 □										의료급여 □
당월급여 개시일		. . .										총급여 일수																													장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다												접수번호																							일련번호													불능사유코드
장기요양급여내용
코드	명칭	제공일		1	2		3	4		5	6		7		8	9	10		11		12	13		14	15	16		17	18			19		20		21	22		23	24		25	26	27		28	29		30		31	총 횟수	단가		계		급여비용 산정			산정총액
																																																									비율	단가	소계
		장기 요양 요원	A
			B
		간호사 여부
		시작시간
		종료시간
		세부내용코드
		가족여부
		친족여부
방문간호지시서		요양기관기호							요양기관명칭									발급일									유효기간											의사면허번호												방문횟수(주,월)
		요양기관기호							요양기관명칭									발급일									유효기간											의사면허번호												방문횟수(주,월)
장기요양 급여비용		총액																					본인일부부담금																											청구액
특정내용		구분코드		기재내용

※ 장기요양요원칸  A : 성명, B : 주민등록번호를 기재합니다.(2명의 장기요양요원이 급여를 제공한 경우 모두 기재하여야 합니다.)   297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제6호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

장기요양급여비용 청구명세서	청구 구분	□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호		기관명칭		일련번호
성명		주민등록번호		장기요양 인정번호
장기요양등급		보장기관기호		보장기관명칭
수급자구분	일반 □	의료급여 □	본인부담감경구분	일반 □	국민기초 □	본인부담률
기 타 감 경 □	의료급여 □
당월급여 개시일	. . .	총급여일수		장기요양인정 유효기간
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다	접수번호		일련번호		불능사유 코드
장기요양급여내용
코드	명칭	시간	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	총횟수	단가	계	급여비용 산정	산정총액
비율	단가	소계
		시작 시간
종료 시간
이동서비스
장기요양 급여비용	총액	가산 후 총액	본인일부부담금	청구액	가산 후 청구액	가산기준금	가산	점수	금액
인력추가
간호사
						야간직원
필요인력
맞춤형
특정내용	구분코드	기재내용

주·야간보호

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제7호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16., 2014.6.26>

입소시설

(단기포함)

복지

용구

입소시설

(단기포함)

장기요양급여비용 청구명세서																		청구 구분				□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호							기관명칭											일련번호
성명							주민등록번호											장기요양 인정번호
장기요양등급							보장기관기호											보장기관 명칭
수급자 구분		일반 □	의료급여 □				본인부담감경구분		일반 □				국민기초 □					본인부담률
									기 타 감 경 □				의료급여 □
당월급여개시일			최초 급여개시일						총급여일수									장기요양인정 유효기간				급여제공결과
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다							접수번호							일련번호						불능사유코드
장기요양급여내용
일자		코드		명칭		단가				일수					계			급여비용 산정							산정총액
시작	종료																	비율			소계
장기요양 급여비용		총액				가산 후 총액					본인일부 부담금					청구액							가산 후 청구액
		가산기준금				가산		인력추가				간호사					야간직원		필요인력					맞춤형
						점수
						금액
특정내용		구분코드			기재내용

※ 특정내용칸에는 외출․외박 후 귀소시에는 해당 일자를, 입․퇴소 당일의 경우에는 입․퇴소 시간을 기재하여주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제8호서식〕<삭제 2013.10.16 >

복지용구

방문

간호

〔별지 제9호서식〕<개정 2012.12.18, 2014.6.26>

방문

간호

장기요양급여비용 청구명세서												청구 구분	□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호							기관명칭					일련번호
성명							주민등록번호					장기요양인정 관리번호
장기요양등급							보장기관기호					보장기관명칭
수급자 구분				일반 □		의료 □	본인부담감경구분	일반 □		국민기초 □		본인부담률
								기 타 감 경 □		의료급여 □
당월급여개시일							총급여일수					장기요양인정유효기간
. . .
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가청구 시에만 기재합니다							접수번호				일련번호		불능사유코드
장기요양급여내용
일자		구입/대여			복지용구 인식번호			명칭	단가			일수(개수)	소계
시작	종료				제품분류번호		일련번호
장기요양급여비용 총액								본인일부 부담금				청구액
특정내용			구분코드		기재내용

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제10호서식〕<개정 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26>

방문

간호

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호) 관리현황 통보서

기관기호						기관명칭					급여종류
배상책임보험
보험회사명			상품명			보험증권번호			유효기간				배상책임범위
위탁사항			구분			위탁 업체명			위탁 시작일자				위탁 종료일자
			급식 위탁
			세탁물 위탁
입소자 입․퇴소현황
순번	입․퇴소자								입․퇴소 내용
	성명	주민등록 번호		위탁 입소	특례 입소		연계외박자		입소일시 (외박시작일)	입소 사유		퇴소일시 (외박종료일)		퇴소 사유		외박 사유	이동 서비스 여부
							성명	주민번호
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제11호서식〕<개정 2012.12.18>

방문

간호

장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서

기관기호				기관명칭					급여종류
배상책임보험
직종	주민등록번호		성명		근무시작일		보험회사명	상품명		보험증권번호		유효기간
「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리 기준」제8조에 따라 장기요양기관 관리 현황 통보서를 제출합니다. . . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제12호서식〕<개정 2012.12.18, 2013.10.16>

장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양) 종사자 근무현황 통보서
기관기호												기관명칭															급여종류																급여제공월								0000년 00월
순번	성명	주민 등록 번호	직종	근무형태		일자		1	2	3	4		5	6	7	8	9	10		11	12	13	14	15	16	17		18	19	20	21	22	23	24		25	26	27	28	29	30	31		총근무		실 근무				특례내용
																																												일수	시간	일수	시간			근무인원계산		근무시간인정
																																															합계	야간	주간	사유		사유	일수	시간
1						근무시간	시작
							종료
						제외 시간	주간
							야간
2						근무시간	시작
							종료
						제외 시간	주간
							야간
3						근무시간	시작
							종료
						제외 시간	주간
							야간
4						근무시간	시작
							종료
						제외 시간	주간
							야간
※ 야간은 오후 10시부터 익일 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용함 「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 제8조에 따라 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서를 제출합니다. . . 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

297㎜×210㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제13호서식〕<신설 2012.12.18, 개정 2013.10.16, 2014.6.26>

요양보호사 처우개선 지급명세서									청구 구분			□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호				기관명칭					접수번호
									급여종류
급여제공월		년 월
처우개선 지급내용
코드		명칭				총 급여제공시간					총 지급액
요양보호사별 처우개선 지급 상세내용
연번	요양보호사				증감	처우개선내용
	성명		주민등록번호		청구여부	근무시간		단가		1)산출금액			2)지급금액	지급일자
소계	명					시간				원			원

1) 급여제공시간에 따라 전산에서 자동으로 산출된 금액    2) 기관이 종사자에게 실 지급한 금액

〔별지 제14호서식〕<신설 2012.12.18. 개정 2014.6.26.>

요양보호사 처우개선 심사결과명세표													청구 구분						□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호					기관명칭								접수번호
													급여종류
급여제공월			년 월
처우개선 심사결과 내용
코드				명칭			선지급									심사결정
							총 근무시간				총 지급액						총 근무시간							총 지급액
요양보호사별 처우개선 심사결과 상세내용
연번	요양보호사					처우개선									요양보호사 확인
						1)선지급		청구		2)심사결정
	성명	주민등록 번호				금액		근무 시간		근무 시간		금액		사유	3)차액						4)정산		5) 정산일		6) 실지 급액	7)서명
															환수			추가지급		환수		추가지급
소계	명					원		시간		시간		원			원			원		원		원			원

1) 장기요양기관에서 지급한 처우개선내용 2) 공단 심사 후 결정된 근무 인정시간 및 차액 발생사유

3) 선지급액- 심사결정금액 4) 차액 정산금액(추가지급, 환수) 기재 5) 정산일 기재 6) 정산 후 실 지급액 기재 7) 현금지급 또는 심사결과 처우개선비 정산금액 발생 시 해당 요양보호사 확인 및 서명

〔별지 제15호서식〕<개정 2012.12.18>

장기요양급여비용 청구서 접수(반려)증

기관기호 :                       기관명칭 :

접수번호	급여제공월	청구구분	수급자구분	청구건수	청구액	처리결과
참고

주) 청구구분(원청구, 보완청구, 추가청구), 처리결과(접수, 반려)

수급자구분(일반, 의료급여)

귀하께서 청구하신 장기요양급여비용 청구서를 상기와 같이 접수(반려)하였음을 알려드립니다.

.       .       .

국민건강보험공단 이사장

직인생략

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제16호서식〕<개정 2012.12.18>

장기요양급여비용 현지확인 통보서

장기요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제31조제1항에 따라  장기요양급여비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :      ~

나. 내 용  :

다. 확인자 성명 :

.     .     .

국민건강보험공단이사장

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

〔별지 제17호서식〕 <개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

장기요양급여비용 심사지급통보서

페이지 :    /

장 귀하    기관기호 :         접수번호 :        심사차수:      지급차수:       담당자 :         전화번호 :

지급 내용	심사결정일자				은 행								예금주명									계좌번호
구분	지급일자		지급결정공단부담금 (심사결정 청구액) 판매금액 / 대여금액			원 천 징 수 세 액							본인부담	가지급정산금					환 수 정 산 금					공제처리		절사 금액		증감액계		송 금 액
						세액계		소득세			주민세		환 급 금						가		나		다
일련 번호	수급자 성 명	수급자 구 분	주민등록번호		당월 급여 개시일		청 구 사 항									심 사 결 정 사 항						본인부담환급금			감 액 내 역
			장기요양 인정번호	등급	총급여 일 수		총 액			본인일부 부담금		청구액				총 액		본인일부 부담금		청구액		추가부담금			사유		감액		사유			감액
							가산 후 총액					가산금액				가산 후 총액				가산금액
			심 사 내 용
합계	구 분		건수		총 액		가산 후 총액			본인일부 부담금		청구액			가산 후 청구액			가산금액				본인부담환급금			구 분				건수		총 액
																						추가부담금
	청구사항																								심사조정
	심사결정																								심사불능

※ 본 심사지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 장기요양기관에 한함.)

.    .    .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제18호서식〕 <개정 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26>

장기요양급여비용(의료급여) 심사지급통보서

페이지 :    /

장 귀하    기관기호 :         접수번호 :        심사차수:      지급차수:       담당자 :         전화번호 :

지급 내용	심사결정일자		은 행		예금주명		계좌번호
구분	지급일자	지급결정 기관부담금 (심사결정 청구액) 판매금액 / 대여금액	부담금부족 미지급금	원 천 징 수 세 액	본인부담 환 급 금	가지급 정산금	환 수 정 산 금	공제처리	절사 금액	당 차 수 실지급액	이전차수 미지급금 지 급 액	송 금 액
세액계	소득세	주민세	가	나	다
지급 차수	정산차수	접수번호	해 당 시․도명칭	장기요양급여비용(의료급여) 심사결정사항	장기요양급여비용 (의료급여) 지급결정사항	부담금부족 미지급금	당 차 수 실지급액	이전차수 미지급금 지 급 액
건 수	총액	본인일부 부담금	청구액 (기관부담금)	본인부담 환 급 금	추 가 부담금	절사 금액	기관 부담금	본인부담 환 급 금
합 계
일련 번호	보장기관 기 호	수급자 성 명	수급자구 분	주민등록번호	당월 급여 개시일	청 구 사 항	심 사 결 정 사 항	본인부담환급금	감 액 내 역
장기요양 인정번호	등급	총급여 일 수	총액	가산 후 총액	본인일부 부담금	청구액	가산금액	총 액	본인일부 부담금	청구액	추가부담금	사유	감액	사유	감액
보장기관 명 칭
가산 후 총액	가산금액
심 사 내 용
합 계	구 분	건수	총 액	가산 후 총액	본인일부 부담금	청구액	가산 후 청구액	가산금액	본인부담환급금	구 분	건수	총 액
추가부담금
청구사항									심사조정
심사결정									심사불능

※ 본 심사지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다. (원천징수대상 장기요양기관에 한함.)

.    .    .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제19호 서식〕<개정 2012.12.18>

장기요양급여비용 정산심사결정통보서

장기요양기관기호 :            명칭 :                                               담당자 전화번호 :             차수 :

접수번호	일련번호	수급자 성명	주민등록 번호	수급자구분	장기요양 인정번호	원청구 내용	등급	당월 급여 개시일	총 급여 일수	청구총액	청구본인일부부담금	청구액	본인부담 환급금(B-E)	증 감 내 역
							“	“	“	심결총액(A)	심결본인일부부담금 (B)	심결청구액 (C)
													추가부담금 (E-B)	사유	증액	비 고
						정산 내용	“	“	“	정산총액(D)	정산본인일부부담금(E)	정산청구액(F)	차감액 (C-F)		감액

합계	정산건수				증액
					감액

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별지 제20호 서식〕<개정 2012.12.18>

장기요양급여비용(의료급여) 정산심사결정통보서

장기요양기관기호 :            명칭 :                                               담당자 전화번호 :             차수 :

접수번호	일련번호	대상자 성명	주민등록 번호	대상자구분	보장기관기호	장기요양 인정번호	원청구 내용	등급	당월 급여 개시일	총 급여 일수	청구총액	청구본인일부부담금	청구액	본인부담 환급금	증 감 내 역
								“	“	“	심결총액	심결본인일부부담금	심결청구액	추가부담금	사유	증액	비 고
							정산 내용	“	“	“	정산총액	정산본인일부부담금	정산청구액	차감액		감액

합계	정산건수				증액
					감액

.      .      .

국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장

직인생략

〔별첨 1〕 <개정 2011.12.20, 2012.12.18, 2013.10.16, 2014.6.26.>

청구서․청구명세서 작성요령

1. 장기요양급여비용 청구서

가. 접수번호

※ 칸은 국민건강보험공단에서 기재한다.

나. 장기요양기관유형(급여종류)

첨부되는 청구명세서의 장기요양기관유형(급여종류)에 따라 해당
구분자를 ☑ 표기한다.

다. 건수

청구 건수는 첨부되는 청구명세서의 건수를 기재하되, 전체 청구명세서의 합과 동일하여야 한다.

라. 장기요양급여비용 총액, 가산 후 총액, 본인일부부담금, 청구액, 가산 후 청구액, 가산금액

1) 장기요양급여비용 총액

장기요양급여비용 총액은 합산된 본인일부부담금과 합산된 청구액을 더하여 기재한다.

2) 가산 후 총액

가산 후 총액은 장기요양급여비용 총액에 가산금액을 더하여 기재한다.

3) 본인일부부담금

본인일부부담금은 각 청구명세서상의 본인일부부담금을 모두 합산하여 기재한다.

4) 청구액

청구액은 각 청구명세서상의 청구액을 모두 합산하여 기재한다.

5) 가산 후 청구액

가산 후 청구액은 청구액에 가산금액을 더하여 기재한다.

6) 가산금액

각 청구명세서상의 가산금액을 합산하여 기재한다.

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑ 표기한다.

바. 청구인

청구인 칸에는 해당 장기요양기관의 대표자 성명을 기재한다.

사. 작성자

작성자 칸에는 청구서 및 청구명세서의 작성자 성명을 기재한다. 만약, 작성자가 2인 이상인 경우에는 책임자만 기재한다.

2. 장기요양급여비용청구명세서

가. 청구명세서 일련번호

청구명세서 일련번호는 수급자 구분별로 순차적으로 부여하고, 00001부터 연이어 기재한다.

나. 성명, 주민등록번호

(1) 수급자의 성명과 주민등록번호를 기재하고, 성명은 한글로 성과 이름을 붙여서 기재하며, 주민등록번호는 13자리로 기재한다.

(2) 시설입소자 중 주민등록번호 불명자에 대하여는 주민등록번호 칸에 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 부여한 보장기관 관리번호를 기재하여야 한다.

다. 장기요양인정번호, 장기요양등급

장기요양인정번호와 장기요양등급은 “장기요양인정서”상의 장기요양인정번호와 장기요양등급을 기재한다.

라. 보장기관기호, 명칭

의료급여수급권자의 경우, 「의료급여법」에 의한 해당 보장기관 기호와 명칭을 기재한다.

마. 수급자 구분

수급자 구분에 따라 일반, 의료급여수급권자로 선택하여 ☑ 표기한다.

바. 본인부담감경구분 및 본인부담률

수급자 구분에 따라 일반, 기타(저소득층․생계곤란)감경, 국민기초, 의료급여의 본인부담감경구분을 ☑ 표기한다.

사. 최초 급여개시일

시설급여를 제공하는 장기요양기관(단기보호포함)의 경우 최초 시설에 입소한 일자를 기재한다. 퇴소 후 재 입소한 경우에는 최종 재입소한 일자를 기재한다.

아. 당월 급여개시일

시설(단기보호포함)에 당월 입소한 경우에는 입소한 일자를 기재하고, 월을 초과하여 분할청구 시에는 매월 1일로 기재하며, 재가급여를 제공하는 장기요양기관의 경우에는 당월의 최초 급여개시일자를 기재한다.

자. 급여제공 결과

당월 청구명세서 최종 급여제공일의 수급자 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.

구분코드	내 용
1(계속)	청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소 중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우
2(외박 중 퇴소)	외박 중 퇴소의 경우
3(외박 중 사망)	외박 중 사망의 경우
4(사망)	입소 중 사망으로 인한 퇴소의 경우
5(퇴소)	제2호부터 제4호까지에 해당되지 않는 퇴소의 경우

차. 총 급여일수

입소시설(단기보호포함)은 장기요양급여를 제공한 실 입소일수를 기재하되, 급여비용을 산정한 외박일수와 입․퇴소일을 모두 포함하여 계산한다. 주․야간보호 및 방문재가기관의 경우에는 급여를 제공한 일수의 합을 기재한다. 복지용구 구입 시는 구입일의 합을, 대여 시는 대여품목 중 최대 대여일수를 기재하되 사망일 이후 추가급여 등 예외적으로 인정하는 일수는 포함하지 아니한다.

카. 장기요양인정유효기간

“장기요양인정서”상의 장기요양인정유효기간을 기재한다.

타. 가산기준금액, 가산점수, 가산금액

1) 가산기준금액

시설급여의 경우에는 수급자별 장기요양급여비용 총액의 80%를, 재가급여의 경우에는 수급자별 장기요양급여비용 총액의 85%를 기재하되 10원 미만은 4사5입 한다.

2) 가산점수

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제5절의 각항에서 정한 가산점수를 기재한다.

3) 가산금액

「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제5절 급여비용의 가산 기준에 의하여 각각 산출된 가산금액을 10원 미만은 4사5입하여 기재한다.

파. 보완․추가청구 시 기재사항

보완․추가청구 시에는 이미 통보된 장기요양급여비용 심사지급통보서에 기재된 접수번호, 명세서일련번호, 사유코드(추가청구 시에는 생략)를 기재한다.

하. 장기요양급여내용

기관유형(급여종류)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총횟수, 단가, 급여비용산정비율, 산정단가, 산정소계, 산정총액 등을 기재한다. 단, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 주민등록번호를 동시 기재한다.

거. 서비스 제공시간

입소시설(단기보호포함)의 경우에는 입․퇴소 당일 입소시간 및 퇴소시간을 기재하고 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호 기관의 경우에는 서비스 시작시간 및 종료시간을 기재한다. 다만 주․야간보호기관에서 미이용일에 대한 급여비용을 산정하는 경우에는 급여개시 전월 말일까지 공단에 통보한 장기요양급여 내용통보서상의 시작시간 및 종료시간을 기재한다.

너. 수급자와 가족인 장기요양요원의 급여제공 여부

방문요양 및 방문목욕 급여를 제공한 장기요양요원이 수급자의 ‘배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매’에 해당하는 경우에는 “가족관계” 칸에 “가족관계 세부내용 코드”를 기재하고 방문간호의 경우에는 “가족여부”칸에  "Y"로 기재한다.

<가족관계 세부내용코드>

수급자와 요양보호사와의 관계
요양보호사는 수급자의	연번	관계	코드
	1	처	S031
	2	남편	S032
	3	자(딸, 아들)	S033
	4	며느리(자부)	S034
	5	사위	S035
	6	형제자매	S036
	7	손자ㆍ손자며느리ㆍ손자사위	S037
	8	배우자의 형제자매 (시아주버니, 시동생, 시누이, 처남, 처형, 처제)	S038
	9	외손자ㆍ외손자며느리ㆍ외손자사위	S039
	10	부모(양부모 포함)	S040
	11	기타	S041

※ 기타: 시부모, 장인장모, 시조부모, 조부모, 증조부모, 외조부모, 증손, 고손, 증손부, 고손부, 외증손부

더. 방문목욕 제공방법 구분

방문목욕을 제공하는 장기요양기관은 아래의 방문목욕 제공방법에 해당하는 구분코드를 기재한다.

구분코드	제공방법
S011	차량내 목욕 제공(욕조, 펌프 등을 갖춘 “이동목욕용” 등록차량 이용)
S012	차량이용 가정내 목욕 제공(욕조, 펌프 등 장비와 차량 내 온수 사용)
S013	가정내 목욕 제공(가정 내 욕조 등을 이용한 경우)
S015	대중목욕탕 등에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

러. 방문간호 세부내용 코드

방문간호를 제공하는 장기요양기관은 아래의 급여제공내용에 해당하는 구분코드를 기재한다.

구분코드	항 목	급여제공내용
S021	기본	혈압, 맥박, 체온 측정
S022	질병관리	투약관리, 호흡관리, 상처관리, 욕창간호
S023	영양관리	경관영양, L-tube 교환 등
S024	배설관리	소변줄, 방광세척, 방광훈련, 장루관리, 관장 등
S025	신체훈련	관절구축 방지를 위한 훈련
S026	인지훈련	지기능장애 완화를 위한 훈련
S027	교육․상담	보호자나 수급자 교육, 가족상담 등

머. 수급자와 가족 또는 친족관계에 있는 장기요양요원의 급여제공 여부

가정방문급여를 제공하는 장기요양요원이 가족 또는 친족관계에 있는 수급자에게 급여를 제공하는 경우에는 "친족여부" 칸에 "Y" 로 기재한다.

버. 산정총액, 산정비율, 장기요양급여비용 총액, 가산 후 총액, 본인일부부담금, 청구액, 가산 후 청구액

1) 산정총액은 서비스 분류코드별 단가에 급여비용 산정비율을 곱하여 산정된 단가에  일수 또는 횟수를 곱하여 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 기재한다. 다만, 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호 간호사 가산, 주야간보호 목욕서비스 제공가산 등은 산정총액에 포함하지 아니한다.

2) 산정비율은 「장기요양급여제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제4장제4절 급여비용의 감액 기준에 의한 급여비용 산정 비율을 기재한다.

3) 장기요양급여비용 총액은 산정총액에 수급자가 부담하지 아니하는 원거리교통비, 이동서비스비 , 인지활동형 방문요양 요양보호사 가산, 프로그램관리자 가산, 방문간호 간호(조무)사 가산, 주야간보호 목욕서비스 제공가산 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재한다. 본인일부부담금은 산정총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재하며, 청구액은 장기요양급여비용 총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

4) 가산 후 총액은 장기요양급여비용 총액에 가산금액을 합산하여 기재한다.

5) 가산 후 청구액은 청구액에 가산금액을 합산하여 기재한다.

서. 특정내용

청구내용에 대한 추가적 기술사항 등을 기재한다.

〔별첨 2〕<개정 2011.12.20, 2012.12.18., 2013.10.16., 2014.6.26.>

기관 현황 통보서 및 종사자 현황 통보서 작성요령

1. 기관 현황 통보서

가. 급여종류

해당기관에서 제공하는 급여의 종류를 노인요양시설(노인요양공동생활가정 포함, 이하 생략), 단기보호, 주․야간보호기관은 별지 제10호서식에, 방문요양, 방문목욕, 방문간호기관은 별지 제11호서식에 각각 구분하여 기재한다.

나. 배상책임보험

수급자의 상해에 대비하기 위하여 가입한 배상책임보험내용은 노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호 기관은 보험회사명, 상품명, 보험증권번호, 보험유효기간, 배상책임범위를 기재하고 방문간호, 방문목욕, 방문간호기관은 직종별, 주민등록번호, 성명, 근무시작일, 보험회사명, 상품명, 보험증권번호, 보험유효기간을 기재한다.

다. 위탁사항

노인요양시설, 단기보호기관, 주․야간보호기관이 급식 또는 세탁물을 위탁하는 경우 위탁업체명과 위탁 시작․종료일자를 기재한다.

라. 입소자 입ㆍ퇴소 현황

1) 성명, 주민등록번호

노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호기관은 수급자(등급외자 포함)가 입소하거나 퇴소한 경우 해당 입소자의 성명과 주민등록번호를 기재한다.

2) 위탁 입소

입소자가 「노인복지법」 제28조제1항제2호 및 제3호의 규정에 의하여 보건복지부장관이나 각급 지방자치단체장이 입소를 위탁한 경우 위탁 입소 칸에 “Y”로 기재한다.

3) 특례 입소

입소자가 외박기간이 10일을 초과한 외박수급자를 대신하여 특례 입소한 경우 특례 입소 칸에 “Y”로 기재하고, 연계 외박자의 성명과 주민등록번호를 기재한다.

4) 입소 사유, 입소일시

입소 사유는 입소, 복귀, 특례입소, 특례복귀, 위탁입소, 위탁복귀 및 미입소로 구분하여 기재하며, 해당 입소 사유별 일자와 시간을 각각 기재한다.

5) 퇴소 사유, 퇴소일시

퇴소 사유는 퇴소, 외박, 사망, 외박 후 퇴소, 외박 후 사망, 특례퇴소, 특례외박, 위탁퇴소, 위탁외박 및 미입소로 구분하여 기재하며, 해당 퇴소 사유별 일자와 시간을 각각 기재한다.

6) 외박 사유

외박사유는 의료기관 입원, 기타외박으로 구분하여 기재한다.

7) 이동서비스 제공 여부

주․야간보호의 경우 이동서비스 제공 내용에 따라 다음과 같이 구분하여 기재한다.

구분코드	이동서비스 제공내용
T1	수급자의 가정에서 주․야간보호 기관까지 이동서비스를 제공한 경우
T2	주․야간보호 기관에서 수급자의 가정까지 이동서비스를 제공한 경우
T3	수급자의 가정에서 주․야간보호 기관까지 왕복 이동서비스를 제공한 경우

2. 종사자 근무현황 통보서

가. 급여종류

해당 기관에서 제공하는 급여의 종류를 노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호, 방문요양으로 구분하여 기재한다.

나. 급여 제공월

종사자의 근무 대상월을 기재한다.

다. 성명, 주민등록번호, 직종, 근무형태

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장․군수․구청장에게 신고한 인력 중 해당 급여 제공월에 실제 근무한 종사자 전원의 성명, 주민등록번호를 기재하며, 직종은 간호사, 간호조무사, 물리(작업)치료사, 요양보호사, 사회복지사, 의사 등으로 구분하여 기재한다(단, 방문요양기관의 경우 시설장 및 사회복지사를 기재한다). 근무형태는 전임, 겸임, 시간제 등으로 구분하여 기재한다.

라. 근무시간 신고

종사자의 근무시간은 시작시간, 종료시간, 주간제외시간, 야간제외시간을 일자별로 기재한다. 이때 야간은 오후 10시부터 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 기재한다.

마. 총 근무, 실 근무

1) 총 근무의 일수는 실 근무와 특례 근무일수를 합하여 기재하며, 총 근무 시간은 실 근무시간과 특례 인정시간을 합산하여 기재한다.

2) 실 근무는 해당 월에 종사자가 실제 근무한 일수와 시간을 각각 기재한다.

바. 특례내용

1) 직종별 근무인원이 1인이고 그 직원이 90일 이상 상근한 경우

월 근무시간이 160시간에 미치지 못하나 해당 월 근무시간이 80시간 이상이면 특례적용을 위하여 아래 사유 구분코드를 근무인원 계산 사유 칸에 기재한다.

구분코드	사유	구분코드	사유
S1	연차	S7	공가
S2	유급휴가	S8	포상
S3	생리휴가	S9	임신부검진
S4	배우자 출산	S10	유산
S5	경조사	S11	병가
S6	기타

2) 근무시간 인정을 위한 특례에 해당하는 경우

해당 사유의 구분코드를 입력하고 일수와 시간을 각각 기재한다.

구분코드	사유
L1	30일 이상 (휴직)
L2	출산(분만)
L3	육아휴직
L4	특별휴가 (병가)
L5	퇴사(퇴직)

〔별첨 3〕<신설 2012.12.18, 개정 2013.10.16, 2014.6.26.>

요양보호사 처우개선 지급명세서 및 심사결과 명세표 작성요령

1. 처우개선 지급명세서

가. 청구구분

청구구분은 첨부되는 청구서와 동일하게 기재한다.

나. 급여종류

해당기관에서 제공하는 급여의 종류를 노인요양시설(노인요양공동생활가정 포함), 단기보호, 주․야간보호, 방문요양, 방문목욕으로 각각 구분하여 기재한다.

다. 급여제공월

급여비용을 청구하는 급여제공 대상 연월을 기재한다

라. 요양보호사

처우개선을 위한 수가 인상분을 지급한 요양보호사의 성명과 주민등록번호를 기재한다.

마. 증감

전년도와 비교 당해년도의 급여가 개선된 경우 증감에 “Y"로 기재한다.

바. 처우개선 내용

1) 근무시간

입소시설(단기보호, 주․야간보호 포함, 이하 “입소시설”이라 한다)은 공단에 제출한 별지 제12호서식의 장기요양기관(노인요양시설, 단기보호, 주․야간보호) 종사자 근무 현황 통보서(이하 “종사자 근무 현황통보서”라 한다) 상의 실 근무시간을 기준으로 하되 월 최대 160시간 까지 기재하고 가정방문급여의 경우에는 급여비용 청구 시 급여를 제공한 시간에 해당하는 수가 분류표 또는 수가 산정기준의 최저시간을 기준으로 기재하되 근무시간의 계산은 소수점 셋째자리까지로 한다.

2) 단가

단가는 장기요양급여비용 등에 관한 고시에서 정한 금액으로 기재한다.

3) 산출금액

요양보호사별 근무시간에 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 기재한다.

4) 지급금액

요양보호사에게 처우개선을 위해 선지급한 급여비용 지급금액을 기재한다.

산출금액과 지급금액이 상이한 경우 입소시설은 공단에 제출한 “종사자 근무 현황통보서” 상의 요양보호사별 실 근무시간이 정확한지의 여부를 확인한다. 방문재가기관의 경우에는 청구명세서 작성 시 입력한 요양보호사별 급여제공시간이 정확한지의 여부를 확인한다.

5) 지급일자

요양보호사 처우개선을 위한 급여비용을 실제 지급한 일자를 기재하되 해당 급여제공월의 장기요양급여비용 청구일 이전이어야 한다.

2. 처우개선 심사결과 명세표

가. 요양보호사

장기요양기관에서 처우개선을 위한 급여비용을 지급한 요양보호사 성명과 주민등록번호를 기재한다.

나. 처우개선

1) 선지급 금액

장기요양급여비용 청구 시 장기요양기관이 첨부한 지급명세서상의  처우개선 지급금액을 기재한다.

2) 청구 근무시간

장기요양급여비용 청구 시 장기요양기관이 첨부한 지급명세서상의  근무시간을 기재하되 근무시간의 계산은 소수점 셋째자리까지로 한다.

3) 심사결정

가) 근무시간

장기요양급여비용 청구명세서 심사 후 결정된 급여제공 인정시간을  기재한다.

나) 금액

심사결정 근무시간에 처우개선 단가를 곱하여 4사5입한 금액을 기재한다.

다) 사유

심사불능, 심사조정, 전체반송 등으로 청구 근무시간과 심사결정 근무시간이 상이한 경우 그 사유를 기재한다.

다. 요양보호사 확인

1) 차액

청구 근무시간과 심사결정 근무시간 상이로 인하여 발생한 처우개선 차액을 환수금액과 추가지급금액으로 구분하여 기재한다.

2) 정산

처우개선 차액이 발생한 요양보호사에게 환수 또는 추가 지급한 금액을 기재한다.

3) 정산일

처우개선 차액을 환수 또는 추가 지급한 일자를 기재한다.

4) 실지급액

처우개선 선지급금액에서 정산금액을(환수 또는 추가지급) 처리한 후 실제 요양보호사에게 지급된 금액을 기재한다.

5) 서명

처우개선비를 계좌이체로 확인이 가능한 경우 서명을 생략할 수 있다. 다만, 현금지급 또는 심사결과 처우개선비 정산금액이 발생한 경우 심사결과 명세표를 출력하여 요양보호사별로 처우개선 실지급금액을 확인하도록 하고 서명을 받는다.