장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시

보건복지부고시 제2008-15호(2008. 2.20)

보건복지가족부고시 제2008-12호(2008. 4.14)

보건복지가족부고시 제2008-66호(2008.6.30)

보건복지가족부고시 제2008-523호(2008.12.31)

보건복지가족부고시 제2009-37호(2009.3.2)

보건복지가족부고시 제2009-125호(2009.6.30)

보건복지가족부고시 제2009-248호(2009.12.30)

보건복지가족부고시 제2010-30호(2010.2.23)

보건복지부고시 제2010-19호(2010.4.28)

보건복지부고시 제2010-109호(2010.12.17)

보건복지부고시 제2011-15호(2011.2.10)

보건복지부고시 제2011-72호(2011.6.29)

보건복지부고시 제2011-137호(2011.11.10)

보건복지부고시 제2011-153호(2011.12.5)

보건복지부고시 제2012-162호(2012.12.18)

보건복지부고시 제2013-160호(2013.10.16.)

보건복지부고시 제2014-97호(2014.6.26.)

제1장 총  칙

제1절 일반원칙

1. 장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 표준장기요양이용계획서(장기요양 필요 영역 및 장기요양 단기목표, 중장기목표, 장기요양 필요 내용, 수급자의 희망급여, 표준장기요양 이용계획 및 비용, 유의사항 등)를 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다.

2. 장기요양급여는 「노인장기요양보험법」(이하 ‘법’이라 한다) 제23조에 따라 장기요양기관에 소속된 요양보호사 등 장기요양요원에 의하여 제공되어야 하고, 「노인복지법 시행규칙」별표 4 제6호 및「노인장기요양보험법시행규칙」(이하 ‘시행규칙’이라 한다) 별표 1 제3호차목에 따라 모든 종사자는 해당 장기요양기관의 장과 문서에 의한 근로계약이 체결된 자이어야 한다.

3. 수급자 및 그 가족 또는 장기요양기관(장기요양요원)은 시행규칙 제14조제2항에 따라 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공하여서는 아니된다.

4. 장기요양 1등급 또는 2등급인 수급자는 재가급여 또는 시설급여를 제공받을 수 있으며, 3등급부터 5등급(치매특별등급)까지인 수급자는 재가급여를 제공받을 수 있다. 다만, 다음과 같이 등급판정위원회가 심의하여 시설급여가 필요한 것으로 인정한 경우에는 시설급여를 제공받을 수 있다.

가. 동일 세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우

나. 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

다. 심신상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우

5. 장기요양기관은 급여를 중복하여 제공하여서는 아니된다.

가. 타 법령에 따른 사회복지시설(「사회복지사업법」 제34조제2항의 규정에 의한 신고를 하지 아니하고 설치․운영되는 시설을 포함한다)에 입소중인 수급자에게 장기요양급여를 제공할 수 없다. 다만,「노인복지법」제32조에 의한 노인복지주택에 입소중인 경우의 재가급여에 대하여는 그러하지 아니하다.

나. 시설급여를 제공하는 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 말하며, 이하 ‘시설급여기관’이라 한다) 및 단기보호기관에 입소하거나 타 법령에 따른 의료기관(공공보건의료기관을 포함한다)에 입원한 수급자에게 다른 종류의 재가급여를 제공하여서는 아니된다.

다. 방문간호(치과위생사가 제공하는 것은 제외한다)는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 1의 가정간호와 동일한 날에 제공하여서는 아니된다.

6. 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 장기요양급여심사위원회(이하 ‘급여심사위원회’라 한다)를 둔다.

가. 급여심사위원회 심의내용은 다음과 같다.

1) 급여제공기준의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항

2) 급여비용 및 산정방법의 세부사항 설정 및 보완에 관한 사항

3) 급여비용 심사기준 개발 및 심사조정에 관한 사항

4) 기타 공단 이사장이 필요하다고 인정한 사항

나. 급여심사위원회는 위원장 1인을 포함하여 10인 이하의 위원으로 구성한다.

다. 급여심사위원회의 구성, 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단 이사장이 별도로 정한다.

7.「노인장기요양보험법시행령」제9조에 따른 복지용구(이하 ‘복지용구’라 한다)에 대하여는 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」에서 정한 바에 따른다.

제2절 장기요양기관의 준수사항

1. 장기요양기관은 법 제3조제1항에 따라 수급자 개인 및 그 가족의 욕구․선택과 심신상태․생활환경 등을 종합적으로 고려하여 급여를 제공하여야 한다.

2. 장기요양기관은 법 제23조제3항에 따른 장기요양급여의 제공기준‧절차 및 방법 등에 따라 장기요양급여를 제공하여야 한다.

3. 장기요양기관은 법 제31조 및 제32조에 따른 시설 및 인력기준을 갖추어 급여를 제공하여야 한다.

가. 장기요양기관 종사자는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에 신고한 직종으로 근무하여야 한다.

나. 관리책임자(시설장)는 상근하여야 하며 상근시간외에도 응급상황 등에 대처할 수 있도록 대비하여야 한다.

다. 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여(이하 ‘가정방문급여’라 한다)를 제공하는 장기요양기관의 관리책임자는 해당 기관에서 요양보호사로 근무할 수 없다.

4. 장기요양기관은 급여제공과정에서 수급자의 질병악화 등으로 의료기관의 치료 또는 의료적 처치가 필요하다고 판단하는 때에는 보호자 등에게 이를 알리고 필요한 조치를 하여야 한다.

5. 장기요양기관은 요양보호사 등 장기요양요원이 수급자 보호 및 업무능력 향상 등을 위한 교육을 받을 수 있도록 하고, 종사자의 근로환경이 개선될 수 있도록 노력하여야 한다.

6. 장기요양기관은 수급자와 장기요양급여 계약을 체결·변경한 경우 시행규칙 제16조제3항에 따라 지체없이 장기요양 급여내용통보서(이하 ‘급여내용통보서’라 한다)를 공단에 통보하여야 하며, 급여내용통보서 내용에 따라 급여를 제공하고 시행규칙 제18조에 따라 그 내용을 장기요양 급여제공기록지(이하 ‘급여제공기록지’라 한다)에 기재․관리하여야 한다. 급여제공기록지 제공 주기 등은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

7. 장기요양기관은 종사자가 장기요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 보험(이하 ‘전문인 배상책임보험’이라 한다)에 가입하여야 한다.

제3절 장기요양기관 종사자의 준수사항

1. 장기요양기관 종사자는 법 제3조제3항에 따라 수급자의 심신 상태나 건강 등이 악화되지 않도록 노력한다.

2. 장기요양기관 종사자는 장기요양에 필요한 사항이나 지식을 수급자 또는 그 가족 등에게 이해하기 쉽도록 설명하고 안내한다.

3. 장기요양기관 종사자는 성, 연령, 건강상태 및 장애, 경제상태, 종교 및 정치적 신념 등의 사유로 급여제공 과정에서 수급자를 차별 또는 학대해서는 아니된다.

4. 장기요양기관 종사자는 법 제62조제1호에 따라 업무 수행 중 알게 된 수급자 및 그 가족의 개인 정보 등의 비밀을 다른 사람에게 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 이용하여서는 아니된다.

5. 장기요양기관 종사자는 급여제공을 위하여 필요한 방법 및 절차 등 요령을 숙지하여 수급자에게 안전한 방법으로 급여를 제공한다. 이 경우, 공단 이사장이 제시하는 급여제공매뉴얼을 참고할 수 있다.

제2장 장기요양급여 제공기준

제1절 재가급여 제공기준

일반원칙

가. 법 제23조제1항제1호에 따른 재가급여를 제공하는 장기요양기관은 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 스스로 일상생활을 유지할 수 있도록 하는데 도움을 주는 방향으로 장기요양급여를 제공하여야 하며, 수급자의 재가급여 월 한도액 범위 내에서 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하여야 한다.

나. 동일시간 중복급여 제공 금지

1) 방문요양․방문목욕․방문간호 및 주‧야간보호 중 2종류 이상의 급여를 동일시간에 함께 제공할 수 없다. 다만, 방문요양과 방문간호, 방문목욕과 방문간호, 주‧야간보호 미이용일 급여비용 산정기간 중 다른 급여의 경우에는 수급자의 원활한 급여이용을 위하여 부득이한 경우 동일한 시간에 함께 제공할 수 있다.

2) 1)의 단서 중 방문요양과 방문간호, 방문목욕과 방문간호의 경우 동일한 시간에 급여를 제공하는 때에는 늦게 개시한 급여의 제공기관이 응급처치, 수급자의 상태로 인한 보조자 필요, 수급자 상태 등에 대한 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사)의 요양보호사 안내 필요 등 부득이한 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다.

다. 가정방문급여 일반원칙

1) 가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하여야 한다. 다만, 수급자의 병원방문 도움 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외로 한다

2) 가정방문급여는 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다. 다만, 수급자 간의 관계가 부부, 형제자매, 직계혈족 등 특별한 사유가 있는 경우에는 동시 또는 순차적으로 제공할 수 있다.

3) 1), 2)의 특별한 사유 등에 관한 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

2. 방문요양급여 제공방법

가. 방문요양급여는  신체활동지원(세면, 목욕, 식사도움, 체위변경 등), 가사 및 일상생활지원(취사, 청소, 세탁 등), 정서지원(말벗, 격려), 인지활동지원 등을 포함한다.

나. 가사 및 일상생활지원은 수급자 본인만을 위해 제공하여야 한다.

다. 정서지원은 1회 방문당 최대 60분 범위 내에서 제공하여야 한다.

3. 방문목욕급여 제공방법

가. 방문목욕은 요양보호사 2인이 수급자의 가정을 방문하여 욕조를 활용한 전신입욕 등의 방법으로 제공하되 수급자의 신체상태에 따라 적절하게 제공하여야 한다.

나. 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아 입히기, 목욕 후 주변정리까지가 포함되며 수급자의 안전을 위하여 입욕시 이동보조와 몸 씻기의 과정은 반드시 2인 이상의 요양보호사에 의해 제공되어야 한다.

다. 방문목욕은 차량을 이용하는 목욕과 차량을 이용하지 않은 목욕으로 구분한다.

1) 차량이용 방문목욕

가) 수급자의 신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우 또는 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우

나) 방문목욕 차량은 욕조, 급탕기, 물탱크, 펌프, 호스릴 등을 갖춘 차량으로 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 신고된 차량이어야 한다.

2) 차량을 이용하지 않은 방문목욕

가) 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조, 가정내 욕조 등의 장비를 이용한 경우

나) 법 제31조 및 제32조에 따라 목욕실이 갖추어진 장기요양기관과 「공중위생관리법」에 따라 목욕설비가 갖추어진 대중목욕탕에 수급자를 모시고 가서 목욕 급여를 제공하는 경우

4. 방문간호급여 제공방법

가. 방문간호급여는 법 제23조제1항제1호에 따라 장기요양요원인 간호사, 치과위생사, 간호조무사(이하 ‘간호사 등’이라 한다)가 의사, 한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 제공하는 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 교육, 구강위생 등을 포함한다.

나. 수급자의 상태변화 등으로 당초의 방문간호지시서와 다른 내용의 간호, 처치 등이 필요한 경우 방문간호지시서 발급의사와 상의한 후 지시에 따라 간호를 시행하며, 반드시 그 내용을 급여제공기록지에 기재하여야 한다.

다. 방문요양 또는 방문목욕을 이용하는 1등급부터 4등급까지 수급자는 월 1회에 한하여 월 한도액과 관계없이 예방관리 등을 위한 방문간호(이하 ‘건강관리서비스’라 한다)를 이용할 수 있다. 건강관리서비스 제공대상 등에 관한 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

5. 주‧야간보호급여 제공방법

가. 주‧야간보호급여는 법 제23조제1항제1호에 따라 수급자를 하루 중 일정 시간 동안 장기요양기관에 보호하면서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 반영하여 제공하는 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 포함한다.

나. 주‧야간보호기관은 영양, 수급자의 기호 및 건강상태 등을 고려하여 식사를 제공한다.

다. 주‧야간보호기관은 시설급여기관의 급여형태와 유사하게 수급자를 24시간 이상 보호하여서는 아니 된다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 수급자를 연속하여 다음 날까지 계속 보호할 수 있다.

6. 단기보호급여 제공방법

가. 단기보호급여는 법 제23조제1항제1호에 따라 수급자를 일정 기간 동안 장기요양기관에 보호하면서 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 반영하여 제공하는 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 포함한다.

나. 단기보호기관은 하루에 3회 이상 영양, 수급자의 기호 및 건강상태 등을 고려하여 규칙적인 식사를 제공한다.

다. 단기보호 급여제공 기간은 월 15일 이내로 하며, 다음과 같은 사유 등  수급자의 특별한 요청이 있는 경우에는 연(당해년도 1월1일부터 12월31일까지로 한다) 2회에 한하여 월 15일을 초과하여 이용할 수 있다.

1) 가족 등의 외유·외출, 집안 경조사 등 갑작스러운 사정으로 인해 수급자를 돌볼 수 없는 경우

2) 주거환경의 일시적인 변화(이사, 시설 설비 등) 등

라. 가족이 치매가 있는 수급자를 돌보는 경우 해당 수급자는 다음과 같이 단기보호를 이용할 수 있다.

1) 대상 : 재가급여(복지용구 제외)를 이용하는 치매가 있는 수급자로 시행규칙 별지 제5호서식 장기요양인정조사표 제2호카목 ‘질병 및 증상’에 치매로 표시되고 수발부담이 큰 항목 중 하나이상 ‘증상여부’에 예로 표시된 경우이다. 이 경우 수발부담이 큰 항목은 동 서식의 의사소통장애(다목⑦), 망상(라목①), 불규칙한 수면(라목④), 도움에 저항(라목⑤), 길 잃음(라목⑦), 폭언·폭행(라목⑧),  밖으로 나가려 함(라목⑨), 불결행동(라목⑭)을 말한다

2) 이용방법 : 월 한도액과 관계없이 월중 연속하여 이용가능하되, 그 기간은 연간 6일을 초과할 수 없다.

7. 5등급(치매특별등급) 대상 급여의 제공방법

가. 장기요양기관은 5등급 수급자에게 인지기능 악화방지 및 잔존능력 유지를 위한 인지활동형 프로그램을 제공하여야 한다. 이를 위해 주‧야간보호급여를 우선 제공하되, 수급자의 심신상태, 욕구 등에 따라 인지활동형 방문요양을 제공할 수 있다. 이 경우 인지활동형 프로그램은 주‧야간보호급여와 인지활동형 방문요양을 합하여 매주 3회 또는 월 12회 이상 제공하여야 한다.

나. 주‧야간보호기관 또는 방문요양기관에서 인지활동형 프로그램을 제공하기 위해서는 해당 기관 종사자 중 다음과 같은 자격을 가진 자가 치매전문교육을 이수하고, 프로그램 관리자로서 다음과 같은 업무를 수행하여야 한다.

1) 자격 : 관리책임자, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사. 다만, 방문요양기관은 관리책임자와 사회복지사에 한한다.

2) 업무

가) 급여제공 전에 수급자의 개인별 특성, 욕구, 기능상태 등을 종합적으로 고려하여 프로그램 계획(내용, 일정, 횟수 등)을 매월 수립한다.

나) 프로그램 계획에 따른 요양보호사의 급여 제공을 모니터링하고, 요양보호사에게 적정한 급여 제공을 지도한다.

다) 치매가 있는 수급자의 가족을 대상으로 상담을 진행한다.

다. 방문요양기관에서 인지활동형 프로그램을 제공하기 위해서는 해당 기관에 소속된 요양보호사가 치매전문교육을 이수하고, 다음과 같은 업무를 수행하여야 한다.

1) 프로그램 관리자가 수립한 프로그램 계획에 따라 인지활동형 프로그램을 수급자에게 제공한다.

2) 수급자에게 제공한 급여내용과 수급자의 반응, 수행 정도 등을 급여제공기록지에 기재한다.

라. 프로그램 관리자 및 인지활동형 방문요양 요양보호사가 나목 및 다목을 수행하지 아니하는 경우 인지활동형 프로그램을 제공한 것으로 볼 수 없다.

마. 주‧야간보호기관은 인지활동형 프로그램을 1일 60분이상 제공한다. 방문요양기관은 60분 동안 인지자극 활동을 제공하고, 나머지 시간은 수급자와 함께 잔존 기능 유지·향상을 위한 훈련을 제공한다.

바. 방문요양기관은 원칙적으로 인지활동형 방문요양만을 제공하여야 한다. 다만, 5등급 수급자가 주‧야간보호를 1일 8시간 이상 이용하는 경우 예외적으로 방문요양급여를 제공할 수 있다. 이 경우 주‧야간보호 급여제공시간 전‧후로 가정에서 옷벗고 입기 및 식사도움 등을 1일 2회 범위 내에서 제공할 수 있다.

사. 방문간호기관은 최초 방문간호지시서 발급일부터 6개월 동안 월 1회 이상 방문간호를 제공하여야 한다.

아. 방문간호기관에서 5등급 수급자에게 방문간호를 제공할 수 있는 간호(조무)사의 자격 및 업무는 다음과 같다.

1) 자격 : 방문간호기관에 소속된 자로서 치매전문교육 이수 후 수료증을 취득한 간호(조무)사

2) 업무 : 방문간호지시서에 따라 제공하되, 수급자에게 제공한 급여 내용 등을 급여제공기록지에 기재한다.

자. 5등급(치매특별등급) 수급자 급여제공 등에 대한 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

제2절 시설급여 제공기준

1. 일반원칙

가. 시설급여는 법 제23조제1항제2호에 따라 수급자를 장기요양기관에 장기간 보호하면서 제공하는 신체활동 지원 및 심신기능 유지․향상을 위한 교육․훈련 등을 포함한다.

나. 시설급여기관은 입소정원 및 모집방법, 입소계약, 이용료 등 비용에 대한 변경방법 및 절차, 서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항 등 노인복지법 시행규칙 제22조제2항에 따른 운영 규정을 마련한다.

다. 시설급여기관은 시행규칙 제16조제2항에 따라 수급자의 입소 시 심신상태, 가족의 희망사항 등을 파악하여 개별급여제공계획을 수립하고 수급자 및 그 가족의 동의를 받아야 한다.

라. 시설급여기관은 급여제공과정에서 수급자를 격리하거나 억제대 등을 사용하여 묶는 등 신체를 제한하여서는 아니 된다. 다만, 수급자 또는 장기요양기관 종사자 등의 생명이나 신체에 위험을 초래할 가능성이 현저히 높은 경우에 한해, 수급자 본인의 치료 또는 보호를 도모하는 목적으로 신체적 제한이 행해져야 한다. 이 경우 장기요양기관의 장은 수급자 본인이나 그 가족에게 이 사실을 통지하여 동의를 받고, 수급자의 심신상태, 신체적 제한을 가한 시간, 신체적 제한을 가할 수밖에 없는 사유 등을 자세히 기재·관리한다.

2. 시설급여기관은「노인복지법시행규칙」제22조제2항에 따라 수급자의 건강상태 등을 고려하여 식사, 구강관리, 목욕, 배변관리, 이동지원 등의 급여를 제공ㆍ기재한다. 다만, 수급자의 상태에 따라 급여가 제공되지 못한 경우 그 사유를 구체적으로 기재한다.

가. 하루에 3회 이상 영양, 수급자의 기호 및 건강상태 등을 고려하여 규칙적인 식사를 제공한다.

나. 주 1회 이상 목욕서비스를 제공한다.

다. 수급자가 청결한 생활을 유지할 수 있도록 배변 및 구강관리 등을 제공한다.

라. 수급자의 신체적 건강상태를 고려하여 적절한 이동지원 및 체위변경 등을 제공한다.

마. 기타 일상생활지원과 관련한 서비스를 적절히 제공한다.

3. 시설급여기관은 수급자의 신체·인지기능 유지 및 향상, 여가지원을 위해 프로그램을 제공하고, 심리정서적 안정을 위해 정기적으로 상담을 실시한다.

4. 시설급여기관은 수급자의 건강관리를 위해 노력한다.

가. 촉탁의를 배치하거나 협약의료기관과의 협력을 통하여 수급자의 심신상태나 건강 등이 악화되지 아니하도록 적절한 의료서비스를 제공하고 그 내용을 기재․관리한다.

나. 수급자의 건강상태를 정기적으로 관찰 기재하고, 수급자의 투약 관련 정보를 숙지하며 의약품의 정기적인 점검을 실시한다.

5. 시설급여기관은 수급자의 낙상 및 욕창 등을 예방하고 시설 내 안전사고를 방지할 수 있도록 노력하며, 화재발생 등 응급상황에 신속히 대처하기 위한 매뉴얼을 구비하고 정기적인 직원교육을 실시한다.

6. 시설급여기관은 수급자의 감염병 예방 및 확산을 막기 위하여 식품 등에 대한 위생관리 및 소독관리를 적극적으로 수행하고, 그 내용을 기재·관리한다.

제3장 장기요양급여의 월 한도액

제1절 재가급여의 월 한도액

등 급	1등급	2등급	3등급	4등급	5등급
월 한도액(원)	1,185,300	1,044,300	964,800	903,800	766,600

제2절 재가급여의 월 한도액 산정기준 및 방법

1. 재가급여 월 한도액은 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주․야간보호, 단기보호 급여를 이용하는 경우에 적용한다.  이 경우 방문요양 및 방문간호의 원거리교통비, 인지활동형 방문요양 요양보호사 가산, 프로그램 관리자 가산, 방문간호 간호(조무)사 가산, 주‧야간보호 이동서비스비 및 목욕서비스 제공가산, 급여비용 가산(제4장제5절에 한함), 의사소견서 및 방문간호지시서 발급비는 포함하지 아니한다.

2. 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월 1일부터 말일까지로 한다. 다만, 최초 장기요양인정 또는 시설급여에서 재가급여로 변경 등의 사유로 월 중에 재가급여를 개시하는 경우에는 1개월분의 월 한도액을 적용한다.

3. 월 중 장기요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을 적용한다.

4. 재가급여는 장기요양등급별 월 한도액 범위 내에서 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 수급자가 전부 부담한다. 다만, 다음 각 목의 급여비용은 월 한도액을 초과할 수 있으며, 수급자는 초과한 비용의 본인일부부담금을 부담한다.

가. 제2장제1절제4호다목에 따라 방문간호를 이용한 경우

나. 제2장제1절제6호다목에 따라 단기보호를 연장 이용한 경우

다. 제2장제1절제6호라목에 따라 단기보호를 이용한 경우

5. 수급자가 주․야간보호를 월 20일(1일 8시간 이상) 이상 이용한 경우 등급별 월 한도액의 50% 범위 내에서 월 한도액을 추가 산정할 수 있다.

6. 주․야간보호 급여 계약 후 미이용일은 원칙적으로 제5호의 월 한도액 추가산정을 위한 이용일수 산정에 포함하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정하는 부득이한 사유로 인한 미이용일은 그러하지 아니하다.

7. 수급자가 가족요양비 등 특별현금급여를 받다가 재가급여를 이용한 경우 등에는 월 한도액에서 기 지급된 특별현금급여액을 제외한 금액 범위 내에서 재가급여를 이용할 수 있다.

제4장 급여비용 및 산정기준

제1절 일반원칙

1. 장기요양급여비용(이하 ‘급여비용’ 이라 한다)은 제2장에 규정된 장기요양급여 제공기준 및 본 장에 규정된 급여비용 및 산정기준에 의하여 산정한다. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니한다.

가. 제1장제1절제1호, 제1장제2절제1호, 제2호, 제4호 및 제5호, 제1장제3절

나. 제2장제1절제1호가목, 제2장제1절제5호나목, 제2장제1절제6호나목, 제2장제2절

2. 급여비용 감액산정 기준(제4절) 및 가산 기준(제5절)에 적용하는 급여비용에는 월 한도액에 포함되는 비용만을 산정한다. 다만, 제3장제2절제4호 각 목에 해당하여 월 한도액을 초과하는 비용은 포함하며, 산출된 금액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 4사5입한다.

3. 급여비용(방문간호, 복지용구 제외)에는 요양보호사 처우개선을 고려한 인상분이 포함되어 있으며, 그 인상분은 시간당 625원으로 하고 월 최대 160시간을 산정할 수 있다.

4. 제3호의 요양보호사 처우개선비에 관한 적용기준, 절차, 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

제2절 재가급여비용 및 산정기준

일반원칙

가. 방문요양과 방문간호, 방문목욕과 방문간호의 동일시간대 제공한 급여비용은 60분 미만의 범위 내에서 산정한다.

나. 가정방문급여의 급여제공 시간은 요양보호사, 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사) 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말하며, 주․야간보호의 급여제공 시간은 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 수급자를 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.

다. 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주․야간보호의 경우 요양보호사, 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사) 등의 이동에 소요되는 교통비는 따로 산정하지 아니한다. 다만, 원거리교통비, 이동서비스비는 그러하지 아니하다.

라. 가정방문급여 급여비용 산정 원칙

1) 가정방문 급여비용의 산정은 수급자를 기준으로 적용하며, 수급자 이외의 자에 대한 급여비용은 산정하지 아니한다.

2) 제2장제1절제1호다목2)단서의 동시 또는 순차적으로 가정방문급여를 제공한 경우 급여비용은 장기요양요원이 실제 급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 산정한다.

마. 방문요양 및 방문목욕을 월 60시간 이상 제공하는 요양보호사가 공단 이사장이 지정하는 교육기관에서 직무교육을 이수한 경우 연 8시간에 한해 방문요양 급여 제공시간으로 인정할 수 있다.

바. 마목의 급여제공시간 인정 절차 및 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

2. 방문요양(방문당)

가. 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
가-1	30분 이상	11,390
가-2	60분 이상	17,490
가-3	90분 이상	23,450
가-4	120분 이상	29,610
가-5	150분 이상	33,650
가-6	180분 이상	37,200
가-7	210분 이상	40,470
가-8	240분 이상	43,500

나. 방문요양의 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 산정한다.

1) 1회 방문당 240분 이상 급여를 제공하더라도 급여비용은 ‘가-8’의 급여비용을 산정한다.

2) 1일 2회까지 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 한다. 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다.

3) 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용으로 산정하며, 다음 날 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2시간 이상이어야 한다.

다. 방문요양 급여비용의 가산

1) 원거리교통비(1일당)

가) 장기요양인정자 중 방문요양급여를 이용하는 수급자로서, 별표 1의 원거리교통비 기준요소별 산출점수의 합계가 7점 이상인 수급자 또는 가족요양비 지급 도서․벽지지역 거주자를 원거리교통비 적용대상 수급자로 본다. 다만, 요양보호사와 수급자가 가족이거나 5km미만의 거리에 거주하면서 방문요양급여를 제공한 경우에는 그러하지 아니하다.

나) 원거리교통비는 수급자의 실거주지부터 가장 가까운 방문요양기관까지의 거리에 따라 다음과 같이 가산한다. 다만, 섬 내에 방문요양기관이 없는 도서지역의 경우에는 거리에 관계없이 1일 ‘거-3’의 급여비용을 가산한다.

분류번호	거 리	금액(원)
거-1	5km 이상 10km 미만	3,400
거-2	10km 이상 15km 미만	5,100
거-3	15km 이상 20km 미만	6,800
거-4	20km 이상 25km 미만	8,500
거-5	25km 이상 30km 미만	10,200
거-6	30km 이상 35km 미만	11,900
거-7	35km 이상	13,600

다) 원거리교통비는 제공기관의 신청에 따라 가산하되, 그 비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

라) 1인의 장기요양요원이 방문요양과 방문간호급여를 제공할 수 있는 자격을 함께 가진 경우, 동일한 날에 1인의 수급자에게 방문요양과 방문간호를 각각 제공하는 때에는 원거리교통비를 1회만 산정한다.

2) 야간가산 : 18시 이후 22시 이전에 제공한 급여에 대하여는 20%를 가산한다.

3) 심야가산 : 22시 이후 06시 이전에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산한다. 다만, 인지활동형 방문요양은 그러하지 아니하다.

4) 휴일가산 : 『관공서의 공휴일에 관한 규정』에 따른 공휴일(이하 ‘공휴일’이라 한다)에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산한다.

5) 가산은 급여를 제공한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 아니한다.

라. 방문요양 급여비용의 산정특례

1) 수급자 등의 신체적․정신적 상태 또는 폭력행위, 방해행위 등의 사유로 인하여 동일기관의 요양보호사 2인이 동시에 급여를 제공한 경우 급여비용은 요양보호사별로 각각 산정할 수 있으며, 이 중 1인의 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 ‘가-1’부터 ‘가-3’까지의 비용을 산정한다. 이 경우 수급자 등의 동의를 얻고 그 내용을 급여제공기록지 등에 기재하여야 한다.

2) 수급자의 가족 등인 요양보호사가 급여를 제공한 경우

가) 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다.

나) 수급자의 가족 등인 요양보호사(이하 ‘가족인 요양보호사’)가 제공하는 방문요양 및 방문목욕

(1) 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며, 그 내용이 변경된 경우에도 또한 같다. 이 경우 가족관계를 고의로 누락하거나, 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다.

(2) 가족인 요양보호사가 일정한 직업에 종사하면서 수급자에게 급여를 제공한 경우 해당 급여비용을 산정하지 아니한다.

(3) 가족 등이라 함은 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말한다.

다) 60분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 ‘가-2’의 급여비용을 산정하고 가산 규정을 적용하지 아니한다.

라) 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 매월 20일 범위 내에서 산정하고, 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다.

마) 다) 및 라)의 규정에도 불구하고 65세 이상인 요양보호사가 그 배우자에게 방문요양급여를 제공하거나 수급자가 치매로 인하여 폭력성향, 피해망상, 부적절한 성적 행동과 같은 문제행동을 보이는 등 특별한 사유가 있는 경우에는 1일 ‘가-3’의 급여비용을 산정할 수 있으며, 또한 월 20일을 초과하여 산정할 수 있다. 다만, 이 경우에도 가산 규정을 적용하지 아니한다.

3) 1회 4시간 이상 연속 급여제공

가) 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 방문간격을 두지 않고 4시간 이상 연속하여 급여를 제공(월 4일에 한함)할 수 있다. 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 급여제공기록지 등에 기재하여야 한다.

나) 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 ‘가-8’을 산정하고, 270분을 제한 나머지 시간에 대하여는 가목에 따라 해당 급여비용을 산정한다.

다) 1일 1회 방문에 한하며, 이와 같은 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다.

라) 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용으로 산정하며, 다음날 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2시간 이상이어야 한다.

4) 제2장제1절제7호바목 단서에 따라 방문요양급여를 제공하는 경우 1회 방문당 ‘가-1’ 또는 ‘가-2’의 급여비용을 산정한다.

마. 인지활동형 방문요양의 산정방법

1) 인지활동형 방문요양은 수급자당 1일 1회에 한하여 제공하며, 120분 이상을 연속적으로 제공한 경우에 ‘가-4’의 급여비용을 산정한다. 다만 부득이한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

2) 인지활동형 방문요양의 급여비용 가산

가) 프로그램 관리자(관리책임자인 경우는 제외)가 월 2회 이상 수급자의 가정(사적인 공간)을 방문하여 업무를 수행한 경우 5등급(치매특별등급) 수급자 1인당 월 1회 6,000원을 가산한다.

나) 요양보호사가 업무를 수행한 경우 5등급(치매특별등급) 수급자 1인당 일 5,760원을 가산한다.

다) 가산비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

라) 장기요양기관의 장은 가산비용을 프로그램 관리자 및 해당 요양보호사에게 지급하여야 한다.

바. 다목의 가산기준, 라목2)나)의 일정한 직업 및 마)의 특별한 사유, 마목의 부득이한 사유 등에 관한 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

3. 방문목욕(방문당)

가. 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
나-1	방문목욕 차량을 이용한 경우(차량내 목욕)	72,540
나-2	방문목욕 차량을 이용한 경우(가정내 목욕)	65,410
나-3	방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우	40,840

나. 방문목욕의 급여비용은 방문횟수를 기준으로 산정하고 목욕에 필요한 용품(물, 비누, 수건, 욕조, 목욕의자, 로션 등) 비용은 별도로 산정하지 아니한다.

다. 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공한 경우에 산정하고, 소요시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 해당 급여비용의 80%를 산정한다.

1) “이동목욕용” 차량내에서 목욕을 제공한 경우에는 ‘나-1’의 급여비용을 산정한다.

2) 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비일체와 차량 내 온수를 사용하여 가정 내에서 목욕을 제공하는 경우에는 ‘나-2’의 급여비용을 산정한다.

3) 1) 또는 2)에 해당하지 아니하는 목욕은 ‘나-3’의 급여비용을 산정한다.

라. 방문목욕의 급여비용은 주 1회까지 산정 가능하다. 다만, 변실금 및 요실금 등으로 인하여 피부의 건강유지․관리가 불가피한 경우에는 초과 산정할 수 있으며, 이 경우 불가피한 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다.

4. 방문간호(방문당)

가. 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
다-1	30분 미만	31,760
다-2	30분 이상 ～ 60분 미만	39,850
다-3	60분 이상	47,940

나. 방문간호의 급여비용은 1회 방문당 제공시간을 기준으로 산정하고 처치에 사용된 유치도뇨관, 기관지삽입관, 거즈 등의 재료비와 검사료(가정에서 직접 시행되는 검사)는 별도로 산정하지 아니한다.

다. 급여비용의 가산

1) 원거리교통비(1일당)

방문간호 원거리교통비는 방문요양의 원거리교통비 기준을 준용하며, 원거리교통비 점수산출 기준은 별표 2에 따른다.

2) 간호사 가산

가) 간호사(관리책임자인 경우는 제외)가 수급자에게 급여를 제공한 경우 방문당 3,000원을 가산한다.

나) 가산비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

3) 간호조무사 가산

가) 간호조무사가 치매전문교육을 이수하고, 5등급 수급자에게 급여를 제공한 경우 방문당 1,500원을 가산한다.

나) 가산비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

4) 야간가산 : 18시 이후 22시 이전에 제공한 급여에 대하여는 20%를 가산한다.

5) 심야가산 : 22시 이후 06시 이전에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산한다.

6) 휴일가산 : 공휴일에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산한다.

7) 가산은 급여를 제공한 시간을 기준으로 하며, 야간․심야․휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

8) 가산기준, 절차 및 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

5. 주‧야간보호(1일당)

가. 급여비용

분류번호	분 류		금액(원)
라-1	3시간 이상 ∼ 6시간 미만	장기요양 1등급	25,990
		장기요양 2등급	24,060
		장기요양 3등급	22,210
		장기요양 4등급	21,200
		장기요양 5등급	20,190
라-2	6시간 이상 ∼ 8시간 미만	장기요양 1등급	34,840
		장기요양 2등급	32,280
		장기요양 3등급	29,800
		장기요양 4등급	28,780
		장기요양 5등급	27,760
라-3	8시간 이상 ∼ 10시간 미만	장기요양 1등급	43,350
		장기요양 2등급	40,150
		장기요양 3등급	37,070
		장기요양 4등급	36,060
		장기요양 5등급	35,030
라-4	10시간 이상 ∼ 12시간 미만	장기요양 1등급	47,750
		장기요양 2등급	44,230
		장기요양 3등급	40,860
		장기요양 4등급	39,840
		장기요양 5등급	38,820
라-5	12시간 이상	장기요양 1등급	51,200
		장기요양 2등급	47,440
		장기요양 3등급	43,820
		장기요양 4등급	42,810
		장기요양 5등급	41,790

나. 주‧야간보호의 급여비용은 장기요양등급 및 1일당 급여제공시간을 기준으로 산정하고, 신체활동지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 비용 등은 별도로 산정하지 아니한다.

다. 주‧야간보호급여는 오전 8시부터 오후 10시까지를 표준 급여제공시간으로 하여 제공하되 기관의 운영규정에 따라 탄력적으로 정할 수 있다.

라. 주‧야간보호기관에서 수급자를 24시간 이상 보호한 경우 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 천재지변 등 부득이한 경우는 그러하지 아니하다.

마. 주‧야간보호 급여계약 후 미이용일에 대한 급여비용 산정

1) 미이용일에 대한 급여비용은 월 15일 이상 급여계약을 체결한 후 수급자의 사정으로 이용하지 아니한 경우에 한하여 적용한다. 다만, 월 중 급여계약이 체결되어 급여가 개시된 경우 해당 월에는 이를 적용하지 아니한다.

2) 미이용일에 대한 급여비용은 공휴일 및 토, 일요일을 제외한 평일(월～금요일) 기준으로 월 3일의 범위 안에서 급여내용통보서 상 이용예정 급여비용의 50%(‘라-3’의 50%를 한도로 함)를 산정한다.

3) 주‧야간보호기관은 수급자와의 급여계약시 미이용일에 대한 급여비용 산정으로 발생하는 본인일부부담금 등에 대해 사전에 안내하여야 하며, 급여개시 전월 말일까지 급여내용통보서를 공단에 통보하여야 한다.  또한, 수급자 측의 사정으로 인해 급여를 제공하지 못한 경우 그 사유를 급여제공기록지에 기재하여야 한다.

바. 주‧야간보호와 방문목욕을 병설하는 기관이 수급자에게 같은 날 주‧야간보호와 방문목욕을 모두 제공한 경우에는 한 종류의 급여비용만 산정한다.

사. 급여비용의 가산

1) 이동서비스비

가) 이동서비스비는 주․야간보호급여를 이용하는 수급자 중 시장․군수․구청장에게 신고된 차량을 이용하여 수급자 가정에서 장기요양기관으로 이동하거나 장기요양기관에서 수급자 가정까지 이동서비스를 제공한 경우 그 수급자에 대하여 가산한다.

나) 이동서비스비는 급여를 제공하는 주․야간보호기관으로부터 수급자의 실거주지까지의 최단거리(편도)에 따라 다음과 같이 가산한다.

분류번호	거리	금액(원)
러-1	5km미만	2,200
러-2	5km이상∼10km미만	4,000
러-3	10km이상∼20km미만	6,600
러-4	20km이상	10,000

다) 이동서비스비는 이용 횟수에 관계없이 1일 1회만 산정한다. 다만, 수급자가 이동서비스를 편도만(기관으로 모셔오거나 또는 수급자의 실거주지까지 모셔다 드리는 경우) 이용한 경우에는 ‘러-1’부터 ‘러-4’까지 비용의 50%를 산정한다.

라) 이동서비스비는 제공기관의 신청에 따라 지급하되, 그 비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

마) 장기요양기관은 이동서비스를 제공한 경우 이동서비스 일지를 작성하여 보관하여야 한다.

2) 프로그램 관리자 가산

가) 치매전문교육을 이수한 프로그램 관리자(관리책임자인 경우는 제외)가 월 1회 이상 상담 등을 통해 업무를 수행한 경우 5등급(치매특별등급) 수급자 1인당 월 1회 6,000원을 가산한다.

나) 가산비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

다) 장기요양기관의 장은 가산비용을 프로그램 관리자에게 지급하여야 한다.

3) 목욕서비스 제공 가산

가) 수급자에게 주 1회 목욕 서비스를 제공한 경우 해당 수급자에 대하여 회당 2,300원을 가산한다. 이 경우 최대 월 4회까지 가산한다.

나) 주‧야간보호기관은 전신입욕이 가능한 욕조 또는 전신 샤워를 실시할 수 있는 설비(온수, 샤워기, 목욕의자 등)가 갖추어진 목욕실 또는 세면장이 있어야 한다.

다) 가산비용은 수급자가 부담하지 아니한다.

라) 장기요양기관의 장은 목욕을 제공한 경우 제공일지를 작성‧비치하여야 한다.

4) 야간 또는 토요일 가산 : 18시 이후 22시 이전에 제공한 급여 또는 토요일에 제공한 급여에 대하여는 20%를 가산한다.

5) 휴일 가산 : 공휴일에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산한다.

6) 가산은 급여를 제공한 시간을 기준으로 하며, 야간․토요일․휴일 가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복 가산하지 아니한다.

7) 기타 가산기준, 절차 및 방법 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

6. 단기보호(1일당)

가. 급여비용

분류번호	분 류	금액(원)
마-1	장기요양 1등급	44,900
마-2	장기요양 2등급	41,590
마-3	장기요양 3등급	38,410
마-4	장기요양 4등급	37,390
마-5	장기요양 5등급	36,380

나. 단기보호기관의 급여비용은 장기요양등급 및 급여제공일수를 기준으로 산정하고 신체활동지원 및 심신기능 유지·향상을 위한 교육·훈련 비용 등은 별도로 산정하지 아니한다.

다. 단기보호기관의 급여비용은 1일당으로 산정하며 1일이라 함은 0시부터 24시까지를 의미한다.

라. 단기보호기관의 급여비용은 입․퇴소 당일 급여제공 시간이 12시간 이상인 경우에는 해당 급여비용의 100%, 12시간 미만인 경우에는 50%만 산정한다.

마. 제2장제1절제6호다목 및 라목에 따라 단기보호를 이용하는 경우의 급여비용은 각 등급별 1일당 급여비용에 이용일수를 곱하여 산정한다.

바. 단기보호 급여기간의 계산은 매월 1일부터 말일까지를 기준으로 한다.

제3절 시설급여비용 및 산정기준

1. 급여비용

분 류		금액(원)
노인요양시설	장기요양 1등급	56,080
	장기요양 2등급	52,040
	장기요양 3등급	47,990
노인요양공동생활가정	장기요양 1등급	51,290
	장기요양 2등급	47,590
	장기요양 3등급	43,870

2. 산정기준

가. 시설급여기관 급여비용은 제2절제6호 나목부터 라목까지에 따라 산정한다.

나. 4등급 또는 5등급(치매특별등급)인 수급자가 시설급여를 이용하는 경우에는 3등급의 급여비용을 산정한다.

3. 수급자가 외박한 경우 비용 산정

가. 수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정(이하 ‘외박비용’이라 한다)하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있다.

나. 외박비용은 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우(기준시간은 밤 12시)에 산정하며, 이 경우 수급자의 외박 시작과 종료 일시, 외박 사유 등을 급여제공기록지에 반드시 기재하여야 한다.

4. 시설급여기관 정원운영에 관한 특례

가. 시설급여기관은 입소자의 장기입원 등으로 외박자가 발생한 경우, 외박기간이 10일을 초과한 때부터 외박자를 대신하여 다른 수급자(이하 ‘특례입소자’라 한다)를 입소시킬 수 있다.

나. 외박자를 제외한 시설급여기관의 현원과 특례입소자의 합은 해당 시설급여기관의 정원을 초과할 수 없으며, 이 경우 특례입소자의 수는 해당 시설급여기관 정원의 5%(소수점 이하 반올림, 정원 10명 미만인 시설은 1인) 범위 내로 한다. 다만, 외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과된 경우에는 특례입소자의 입소일로부터 90일이 되는 날 또는 입소계약 만료일 중 먼저 도래하는 날까지는 정원을 초과하여 운영할 수 있다.

다. 특례입소자에 대한 급여비용은 90일까지 산정할 수 있다. 다만, 외박자의 장기외박이 지속될 경우에는 180일까지 산정할 수 있다.

제4절 급여비용의 감액산정 기준

1. 시설급여기관 및 단기보호기관이 정원을 초과하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 정원초과 비율에 따라 다음과 같이 산정한다.

정원 초과비율	급여비용 산정비율(%)
5% 미만	90
5% 이상～10% 미만	80
10% 이상	70

2. 시설급여기관 및 단기보호기관이 시행규칙 제23조 및 제24조에 따른 인력배치기준을 위반하여 운영한 기간 동안 수급자 전원에 대하여 해당 월의 급여비용을 인력 결원비율(결원수)에 따라 다음과 같이 산정한다.

가. 요양보호사

요양보호사 결원비율	급여비용 산정비율(%)
5% 미만	95
5% 이상～10% 미만	90
10% 이상～15% 미만	85
15% 이상～20% 미만	80
20% 이상～25% 미만	75
25% 이상	70

나. 간호(조무)사

간호(조무)사 결원비율	급여비용 산정비율(%)
15% 이하	95
15% 초과～20% 이하	90
20% 초과～30% 이하	85
30% 초과～50% 이하	80
50% 초과	70

다. 사회복지사

사회복지사 결원수	급여비용 산정비율(%)
1명	90
2명 이상	80

라. 물리(작업)치료사

물리(작업)치료사 결원수	급여비용 산정비율(%)
1명	90
2명 이상	80

마. 노인요양공동생활가정의 간호(조무)사 또는 물리(작업)치료사가 결원인 경우에는 라목을 준용하여 해당 급여비용을 산정한다.

3. 장기요양기관이 수급자 전원에 대하여 전문인 배상책임보험에 가입하지 아니한 경우 가입하지 아니한 기간 동안 급여비용을 다음과 같이 산정한다.

가. 가정방문급여의 경우 전문인 배상책임보험 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여는 해당일 급여비용의 90%를 산정한다.

나. 시설급여기관, 주‧야간보호기관 및 단기보호기관이 전문인 배상책임보험 미가입시 수급자 전원에 대하여 해당일 급여비용을 미가입 기간에 따라 다음과 같이 산정한다.

구 분	급여비용 산정비율(%)
사유발생월	97
사유발생 다음달	95
사유발생 다음 다음달부터	90

4. 제1호 내지 제3호가 중복되는 경우 각각 급여비용 산정제외 비율을 합산하여 적용한다. 다만, 제1호와 제2호에 의하여 급여비용 산정제외 비율의 합이 40%를 초과할 때에는 급여비용의 60%를 산정한다.

5. 급여비용 감액산정기준, 방법 등에 관한 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

제5절 급여비용의 가산 기준

1. 인력 추가배치 가산

가. 시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관이 시행규칙 제23조 및 제24조에 의한 인력배치기준에 비하여 종사자를 추가로 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다.

1) 추가배치한 인력수에 따라 다음과 같이 산정점수 및 가산점수를 적용한다.

가) 종사자별 추가배치에 따른 산정점수표

가중치 추가 인력(명)	0.2	0.2	0.3	0.3
	요양보호사	간호(조무)사	사회복지사	물리(작업)치료사
10	2.0	2.0	3.0	3.0
9	1.8	1.8	2.7	2.7
8	1.6	1.6	2.4	2.4
7	1.4	1.4	2.1	2.1
6	1.2	1.2	1.8	1.8
5	1.0	1.0	1.5	1.5
4	0.8	0.8	1.2	1.2
3	0.6	0.6	0.9	0.9
2	0.4	0.4	0.6	0.6
1	0.2	0.2	0.3	0.3

주1) 요양보호사 1인당 입소자 수가 다음을 충족하여야 한다.

① 시설급여기관 : 요양보호사 1인당 입소자 수 2.4명 미만

② 주․야간보호기관 : 요양보호사 1인당 입소자 수 6.4명 미만

③ 단기보호기관 : 요양보호사 1인당 입소자 수 3.75명 미만

주2) 간호(조무)사 1인당 입소자 수가 19.0명 미만이어야 한다.

주3) 직원 1인당 입소자 수 계산은 입소자 수를 근무인원 수로 나누어 계산하고, 계산 결과 소수점 셋째자리에서 절사한다.

나) 산정점수 계산식

산정점수 = (요양보호사 가중치×추가인력수) + (간호(조무)사 가중치×추가인력수) + (사회복지사 가중치×추가인력수) + (물리(작업)치료사 가중치×추가인력수)

다) 산정점수에 따른 가산점수

산정점수	0.2	0.3	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1.0	1.1	1.2
가산점수	1.0	1.2	2.0	2.2	2.7	3.2	3.6	3.9	4.5	4.8	5.4
산정점수	1.3	1.4	1.5	1.6	1.7	1.8	1.9	2.0	2.1	2.2이상
가산점수	5.7	6.3	6.6	7.2	7.5	8.1	8.4	9.0	9.3	10.0

라) 인력 추가배치 가산금액 산정

가산금액 = 해당 월 가산 기준금액 × [가산점수/입소자수] × 서비스유형점수

※ 가산 기준금액이란 시설급여의 경우 수급자별 급여비용의 80%, 재가급여의 경우 수급자별 급여비용의 85%를 말한다.

※ 서비스유형점수는 시설급여기관 1점, 주․야간보호기관 및 단기보호기관은 1.5점으로 한다.

2) 입소자수 규모에 따른 가산점수 인정범위는 다음과 같다.

구 분	입소자수	가산점수 인정범위
시설급여기관 주‧야간보호기관 단기보호기관	10명 미만	3.2점 이하
	10명 이상 30명 미만	3.9점 이하
	30명 이상 50명 미만	4.8점 이하
	50명 이상 70명 미만	6.6점 이하
	70명 이상 80명 미만	7.5점 이하
	80명 이상 90명 미만	8.4점 이하
	90명 이상	10.0점 이하

나. 수급자수 15명 이상인 방문요양기관이 사회복지사를 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다.

1) 가산금액 산정은 제1호가목에 따르며 입소자수는 수급자수로 한다. 다만, 서비스유형점수는 1.7점으로 한다.

2) 수급자수 규모에 따른 가산점수 인정범위는 다음과 같다.

구 분	수급자수	가산점수 인정범위
방문요양기관	15명 이상 30명 미만	1.2점 이하
	30명 이상 60명 미만	2.7점 이하
	60명 이상 90명 미만	3.9점 이하
	90명 이상	5.4점 이하

2. 간호사 배치 가산

시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관이 간호사를 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 간호사 배치인력 수에 따라 다음과 같이 가산한다.

가. 가산점수는 간호사 1인당 0.4점으로 한다.

나. 간호사 배치 가산금액 산정

가산금액 = 해당 월 가산 기준금액 × [가산점수의 합/입소자수] × 서비스유형점수

※ 가산 기준금액 및 서비스유형점수는 제1호가목1)라)에 따른다.

3. 야간 직원배치 강화 가산

시설급여기관(노인요양공동생활가정 제외) 및 단기보호기관이 인력추가배치 가산이 적용되는 경우, 야간 배치인력의 요건이 다음에 부합하면 해당 월의 수급자 전원에 대하여 야간 배치인력 수에 따라 다음과 같이 가산한다.

가. 입소자 수에 따른 야간 배치인력

입소자 수	야간배치 인력수
30명 미만	2명 이상
30명 이상	1인당 입소자 15인 이하

나. 야간 배치인력이란 요양보호사와 간호(조무)사를 말하며 야간은 오후 10시부터 다음날 오전 6시, 주간은 24시간 중 야간을 제외한 시간으로 적용한다.

다. 주간 요양보호사의 수가 야간 배치인력의 2배 이상인 기관에 적용한다. 다만, 입소자 20인 미만의 기관은 주간 요양보호사의 수와 야간 배치인력의 수가 동수인 경우까지 적용한다.

라. 상기 요건에 부합한 경우에도 입소자의 침실이 있는 건물마다 야간 배치인력을 1인 이상 배치하지 아니한 기관은 동 가산을 적용하지 아니한다.

마. 가산점수는 야간 배치인력 1인당 0.4점으로 한다.

바. 야간 직원배치 강화 가산금액 산정

가산금액 = 해당 월 가산 기준금액 × [가산점수의 합/입소자수] × 서비스유형점수

※ 가산 기준금액 및 서비스유형점수는 제1호가목1)라)에 따른다.

4. 필요인력 배치 가산

요양보호사 또는 사회복지사에 의한 인력 추가배치 가산이 적용되는 기관(시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관)이 조리원, 위생원, 보조원(운전사)을 1명 이상 배치하여 운영한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다. 다만, 입소자수 10명 미만인 기관은 요양보호사 또는 사회복지사 인력 추가배치 가산과 관계없이 인력배치기준에 비하여 조리원을 1명 이상 배치하여 운영한 경우에도 적용한다.

가. 기관 유형별 가산 적용 인력

1) 노인요양시설 : 조리원, 위생원

2) 노인요양공동생활가정 : 조리원

3) 주․야간보호기관 및 단기보호기관 : 조리원, 보조원(운전사)

나. 조리원, 위생원, 보조원(운전사) 가산점수는 각 직종별 1점으로 한다.

다. 필요인력 가산금액 산정

가산금액 = 해당 월 가산 기준금액 × [직종별 가산점수의 합/입소자수] × 서비스유형점수

※ 가산 기준금액 및 서비스유형점수는 제1호가목1)라)에 따른다.

5. 맞춤형 서비스 제공 가산

시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관이 입소자의 건강수준 유지․개선 등을 위하여 기본프로그램과 수급자 상태별 맞춤형 프로그램을 제공한 경우, 해당 월의 수급자 전원에 대하여 다음과 같이 가산한다.

가. 프로그램 관련 자격증을 소지한 외부강사가 수급자 상태별 맞춤형 프로그램을 주 4회 이상 제공한 경우에 산정한다. 다만, 주 2∼3회 제공한 경우에는 50%를 산정할 수 있다.

나. 가산점수는 주 4회 이상 제공한 경우 0.26점으로 한다.

다. 맞춤형 서비스 제공에 따른 가산금액 산정

가산금액 = 해당 월 가산 기준금액 × [가산점수/입소자수] × 서비스유형점수

※ 가산 기준금액 및 서비스유형점수는 제1호가목1)라)에 따른다.

6. 정원초과, 인력배치기준 위반, 전문인 배상책임보험 미가입으로 감액산정이 적용되는 기관은 해당 월에 급여비용 가산을 적용하지 아니한다.

7. 가산 지급기준, 지급절차․방법 및 가산기관 관리 등 세부사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.

제6절 가족요양비

장기요양등급에 관계없이 월 150,000원

제5장 의사소견서 및 방문간호지시서 발급비용

1. 발급비용

분 류		금액(원)
의사소견서 (1회당)	「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)	31,960
	「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소	20,650
방문간호지시서 (1회당)	「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함) 가. 대상자가 의료기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	17,510 56,220
	「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소 가. 대상자가 보건기관을 방문하는 경우 나. 의사가 가정을 방문하는 경우	4,610 10,280

2. 의사, 한의사(방문간호지시서의 경우는 치과의사를 포함)가 수급자를 직접 진찰한 경우에만 산정하며 진찰료와 가정방문에 따른 교통비 등은 별도로 산정하지 아니한다.

3. 의사소견서 발급비용은 시행규칙 별지 제3호서식(의사소견서 발급의뢰서)에 따라 발급한 경우에 산정한다. 이 경우 보건복지부 장관이 정하는 치매진단 관련 양식은, 보건복지부에서 정한 의사소견서 작성교육을 이수한 의사, 한의사(한방신경정신과 전문의에 한한다)가 발급한 경우에 한하여 인정하고,「의료법」에 따른 의료기관(보건의료원 포함)은 47,500원,「지역보건법」에 따른 보건소 및 보건지소는 36,200원을 산정한다.

4. 방문간호지시서 유효기간은 발급일로부터 180일까지이며, 수급자 상태변화 등이 있는 경우에 유효기간내 재발급이 가능하다.

부    칙

제1조(시행일) 이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 주·야간보호기관의 목욕서비스 제공 가산 및 토요일 가산, 방문요양기관의 사회복지사 가산의 수급자수 규모에 따른 가산점수 인정범위, 야간 직원배치 강화 가산의 야간배치인력 1인당 가산점수는 2014년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(주‧야간보호기관의 프로그램 관리자 교육이수에 관한 특례) 주‧야간보호기관의 프로그램 관리자는 제2장제1절제7호나목에도 불구하고 2015년 6월 30일까지 교육을 이수할 수 있다.

【별표1】

방문요양 원거리교통비 점수산출 기준

1. 도서지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점
㉮ 가장 가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항소요시간	1시간 미만	1시간 이상 2시간 미만	2시간 이상 3시간 미만	3시간 이상 4시간 미만	4시간 이상
㉯ 선착장까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상
㉰ 1일 정기여객선 운항횟수	10회 이상	6회 이상 9회 이하	3회 이상 6회 미만	1회 이상 3회 미만	1회 미만
㉱ 가장 가까운 방문요양기관 까지의 거리	6km 미만	6km 이상 11km 미만	11km 이상 16km 미 만	16km 이상 21km 미만	21km 이상

※ ㉮,㉯,㉰,㉱ 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연륙교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 육지지역의 기준 적용

2. 육지지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점	비 고
㉮ 가장 가까운 대중교통수단 이용지점까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상 6km 미만	6km이상은 1km당 1점씩가산
㉯ 1일 대중교통 운행횟수(편도)	8회 이상	6회 이상 8회 미만	4회 이상 6회 미만	2회 이상 4회 미만	1회 이하	-
㉰ 가장 가까운 방문요양기관 까지의 거리	5km 미만	5km 이상 10km 미만	10km 이상 15km 미만	15km 이상 20km 미만	20km 이상	-

※ 1) ㉮,㉯,㉰거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 함

2) ㉯의 1일 대중교통 운행횟수 측정 시 수급자의 주소지 반경 1km이내에 버스 정류장이 2개 이상인 경우에는, 그 중 버스운행 횟수가 가장 많은 버스 정류장의 운행 횟수를 반영

【별표2】

방문간호 원거리교통비 점수산출 기준

1. 도서지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점
㉮ 가장 가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항소요시간	1시간 미만	1시간 이상 2시간 미만	2시간 이상 3시간 미만	3시간 이상 4시간 미만	4시간 이상
㉯ 선착장까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상
㉰ 1일 정기여객선 운항횟수	10회 이상	6회 이상 9회 이하	3회 이상 6회 미만	1회 이상 3회 미만	1회 미만
㉱ 가장 가까운 방문간호기관 까지의 거리	6km 미만	6km 이상 11km 미만	11km 이상 16km 미 만	16km 이상 21km 미만	21km 이상

※ ㉮,㉯,㉰,㉱ 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연륙교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 육지지역의 기준 적용

2. 육지지역

기 준 요 소	1 점	2 점	3 점	4 점	5 점	비 고
㉮ 가장 가까운 대중교통수단 이용지점까지의 거리	2km 미만	2km 이상 3km 미만	3km 이상 4km 미만	4km 이상 5km 미만	5km 이상	-
㉯ 1일 대중교통 운행횟수(편도)	8회 이상	6회 이상 8회 미만	4회 이상 6회 미만	2회 이상 4회 미만	1회 이하	-
㉰ 가장 가까운 방문간호기관 까지의 거리	5km 미만	5km 이상 10km 미만	10km 이상 15km 미만	15km 이상 20km 미만	20km 이상 25km미만	25km이상은 5km당 1점씩가산

※ 1) ㉮,㉯,㉰거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 함

2) ㉯의 1일 대중교통 운행횟수 측정 시 수급자의 주소지 반경 1km이내에 버스 정류장이 2개 이상인 경우에는, 그 중 버스운행 횟수가 가장 많은 버스 정류장의 운행 횟수를 반영