■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 6. 4.>

장애 정도 심사용 진단서

진단

대상자

성명

성별

주민등록번호

주소

(전화번호:                      )

장애 상태

장애유형

장애 부위 또는 질환명

장애원인

장애 발생 시기

진료기관

및 의사

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

진단의사의 소견

※ 장애 정도 판정기준에 따라 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애 상태를 구체적으로 기재

재판정

필요사유

재판정할 시기

「장애인복지법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애 진단 결과를 통보합니다.

년    월     일

진단의사명                    (서명 또는 인)

(의사 면허번호)

(전문의 자격번호)                   (전문의 과목)

진단기관명	직인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

유의사항 및 작성방법

1. 장애진단 및 진단서 발행 시 진단 받는 자가 본인임을 확인해야 합니다.

2. 성명, 주민등록번호 등을 위조하거나 변조할 수 없도록 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 원칙으로 하되, 부득이 사람을 통해 교부하는 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어야 합니다.

3. 장애유형은 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따른 장애유형을 기재합니다.

4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재해야 하며, 보건복지부 고시에 따른 장애 정도 판정기준에 부합해야 합니다.

5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]