보건복지부 고시 제2018 - 281호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-280호, 2018.12.24.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 12월 24일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위  일반사항 중 비만의 요양급여여부란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	비만의 요양급여여부	비만에 대한 진료는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 자-263-1 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상임

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가11-1 혈액관리료 항목 다음에 가-11-2  마약류 관리료 산정방법 및 가29 입원환자 안전관리료란 다음에 가32 비만수술 통합진료료란과 가33 소아 진정관리료란을 각각 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
가11-2 마약류 관리료	마약류 관리료 산정방법	1. 마약류 관리료는 마약류를 포함하여 조제·투약하는 경우에 산정하며, 마약류를 실제 조제·투약한 날에 한하여 입원환자는 1일당 1회, 외래환자는 방문당 1회 산정함. 단, 퇴원환자에게 조제·투약하는 마약류에 대한 관리료는 입원환자 마약류 관리료에 포함됨. 2. 2개이상 전문과목의 전문의가 각각 상근하는 의료기관에 1일 내원하여 다른 상병으로 전문과목별 진료를 받고 각각 마약류를 투약한 경우 외래환자 마약류 관리료를 각각 산정함.
가32 비만수술 통합진료료	가32 비만수술 통합진료료의 급여기준	비만수술 통합진료료는 병적 고도비만수술 대상자에게 관련분야 전문의가 수술 및 수술 전‧후 환자 관리의 안전성과 효율성을 확보하고, 행동습관 교정 및 원만한 사회활동 유도를 위하여 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 산정기준 1) 외과 전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의가 동시에 대면진료에 참여해야 함. 2) 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 환자에게 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함. 나. 산정횟수 - 수술 전‧후 각 1회 다. 비만수술 통합진료료의 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서‧명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 진료과목 확인코드를 기재하여야 함
가33 소아 진정관리료	가33 소아 진정관리료의 급여기준	소아 진정관리료는 ‘(소아)진정진료지침’을 갖춘 의료기관에서 검사 및 처치를 시행하기 위해 진정이 필요하다고 의사가 판단하여 진정 전 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 진정 중 모니터링 감시, 진정 후 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함. 다 음 - 가. 적용대상 만6세 미만의 소아 단, 만6세 이상~만18세 미만의 소아에게 정확한 영상 획득이 필수적인 검사 또는 침습적 행위를 시행할 때 진료담당의사가 진정이 필요하다고 판단하여 시행한 경우 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함 나. 적용기준 1) 인력 시술자 이외 ‘(소아)진정진료지침’에 따른 진정교육과 심폐소생술 교육을 이수한 별도의 의료인이 시행 2) 시설‧장비 진정을 시행하는 장소에 응급상황 시 심폐소생술 등 응급처치를 시행할 수 있는 장비를 비치 3) 진정관리 기록 등 진정 전‧중‧후 모니터링 감시는 산소포화도, 맥박수, 호흡수 3가지를 필수적으로 시행하며, 진정의 깊이에 따라 5~10분 간격으로 시행하여 진정관리 기록을 작성‧보관하여야 함 다. 산정방법 ‘나-799(진정내시경 환자관리료)’, ‘차-37(행동조절[아산화질소 흡입])’ 또는 마취료와 동시에 산정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 나610 신경학적 검사란을 다음과 같이 한다.

항  목

제  목

세부인정사항

나610

신경학적검사

나610

신경학적 검사의

급여기준

신경학적 검사의 단순검사와 일반검사는 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 평가하기 위한 검사로 다음에서 정한 바에 따라 검사를 시행하고 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 세부적인 기준은 다음과 같음

- 다 음 -

1. 산정기준

가. 산정대상 : 신경계 질환(의심)자

나. 산정방법

1) 단순검사 : 7개 평가영역 중 4개 이상의 평가영역을 시행한 경우에 산정하며 3개 이하의 평가영역을 시행하는 단편적인 신경검사는 기본진료료에 포함됨

2) 일반검사 : 7개 평가영역을 모두 시행한 경우에 산정함

3) 상기 1), 2)의 규정에도 불구하고 만 1세 미만의 소아는 ‘소뇌 및 전정기능 검사’ 와 ‘보행장애 검사’를 대신하여 ‘신체발육’을 포함한 6개 평가영역을 모두 시행한 경우 일반검사를 산정할 수 있으며, 이 중 3개 이상의 평가영역을 시행한 경우는 단순검사로 산정함

다. 동일한 날에 단순검사와 일반검사를 실시한 경우에는 주된 검사 1가지만 산정함

라. 평가영역별 필수검사

평가영역별 필수검사 항목을 반드시 포함하여 전반적인 신경학적 검사를 시행하여야 함. 다만, 만 6세 미만의

소아의 경우에는 예외로 적용할 수 있음

평가영역		필수검사 항목
(1)	의식수준 및 대뇌 고위기능 평가	▪ 의식수준 ▪ 지남력(시간, 장소, 사람) ▪ 언어(이해, 말하기)
(2)	뇌신경 검사	▪ 동공크기 및 대광반사 ▪ 안구운동 검사 ▪ 안면감각 검사 ▪ 안면근 운동 검사 ▪ 구역반사 ▪ 혀의 운동
(3)	사지 운동기능 검사	▪ 근력(상지, 하지) ▪ 근긴장도(상지, 하지)
(4)	사지 감각기능 검사	▪ 촉각 ▪ 통각 또는 온도각
(5)	반사기능 검사	▪ 심부건반사(Deep Tendon Reflex) ▪ 병적반사(Pathologic Reflex)
(6)	소뇌 및 전정기능 검사	▪ 양쪽 팔․다리의 협조 운동 (Motor coordination) (예시) Rapid alternating movement, Finger to nose test, Heel to shin test 등 ▪ 롬버그(Romberg) 검사
(7)	보행장애 검사	▪ 일반보행 ▪ 일자보행(Tandem gait)

2. 산정횟수

가. 단순검사

1) 주 1회

2) 상기 1)의 규정에도 불구하고 중환자실 또는 뇌졸중집중치료실 입원 환자는 일 1회

나. 일반검사 : 월 1회

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 [별표 1] 누400 혈액점도검사[관찰판정-육안․ 장비측정]란을 다음과 같이 변경한다.

[별표 1]

항 목	제 목	세부인정사항
누400 혈액점도검사	각 분류항목별 세부 검사항목	가. 관찰판정-육안․장비측정	(01) Viscometer

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료 중 다335 양전자단층촬영란, 다335-1 F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영란 및 다335-2 F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 다329-1 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영란은 각각 다음과 같이 변경하고, 다339 양전자방출단층촬영란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목			세부인정사항
다329-1 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영	I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영의 급여기준			I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함
다339 양전자방출단층촬영 (PET)		각 분류항목별 방사성 동위원소	분류항목		방사성 동위원소
			가. 토르소		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
					(2) F-18 플루오리드 ((별첨) 세부기준 참조)
					(5) Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)
					(6) F-18 에프도파
					(7) F-18 플루오로미소니다졸
			나. 심근		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
			다. 뇌		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
					(3) F-18 FP-CIT ((별첨) 세부기준 참조)
					(4) C-11 메치오닌
					(6) F-18 에프도파
					(8) F-18 플루오로에틸-L-티로신
			라. 전신		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
					(2) F-18 플루오리드 ((별첨) 세부기준 참조)
					(6) F-18 에프도파
			마. 부분		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
					(2) F-18 플루오리드 ((별첨) 세부기준 참조)
					(4) C-11 메치오닌
					(6) F-18 에프도파
					(7) F-18 플루오로미소니다졸
			바. 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영		(1) F-18 FDG ((별첨) 세부기준 참조)
					(6) F-18 에프도파
(별첨) 세부기준
구분		세부기준
F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여기준		F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여함 - 다 음 - 1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상의 구분 1~3, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀, 중증난치, 결핵 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음 - 아 래 - 가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종 1) 일반원칙 : 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함 가) 진단과정(병기설정)시 - 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우 나) 치료 중 효과판정 - 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 다) 병기 재설정 (1) 치료 후 완치여부 판정 - 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 (2) 재발판정 - 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 2) 세부 원칙 가) 갑상선암 (1) 병기설정 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함 (2) 재발판정 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음 나) 간세포암 (1) 병기설정 - 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우 (2) 재발판정 - 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우 3) 방사성치료 계획 시 － 방사성치료 대상 환자에서 방사성치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우 나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함 2. 부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함 3. 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함 4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함
F-18 플루오리드 양전자방출단층촬영의 급여기준		F-18 플루오리드 양전자방출단층촬영은 악성종양의 뼈 전이 여부를 확인하기 위해 영상검사(골스캔 등)를 실시하였으나, 그 결과가 확실하지 아니하여 향후 치료방향 결정을 위해 추가적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함 (타 영상검사에서 뼈 전이 여부가 확인된 경우는 인정하지 아니함)
F-18 FP-CIT 뇌양전자방출단층촬영의 급여기준		F-18 FP-CIT 뇌 양전자방출단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

Ⅰ. 행위 제5장 주사료 Infusion Pump와 수액유량조절세트 등의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	Infusion Pump와 수액유량조절세트 등의 급여기준	약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump를 사용한 정밀 지속적 정맥내 점적주사와 치료재료의 급여기준은 다음과 같음 - 다 음 - 가. 급여대상 1) 8세 미만 소아 2) 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자(중증환자, 항암치료환자, 응급환자) 3) 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시 4) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상 나. 치료재료 1) 수액유량조절세트 2) 정밀 지속적 점적주사용 catheter 3) 실린더식 주입 펌프용 카트리지 다. 다만, 상기 나.의 2), 3)은 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 급여인정 함

Ⅰ. 행위 제6장 마취료 중 바26 교감신경총 및 신경절차단술란 다음에 바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법란을, 제9장 처치 및 수술료 등 자49-1 척추후궁 절제술란 다음에 자53 늑골골절 정복술란을, 자261 위루술란 다음에 자263-1 비만수술의 급여기준란을, 자655 경피적관상동맥확장술란 다음에 자658-1 경피적 폐동맥판 삽입술란을 각각 다음과 같이 신설한다.

항  목

제  목

세부인정사항

바27

지속적 말초신경 및 신경총 통증

(자가)조절법

바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)

조절법의 급여기준

지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다  음 -

가. 적응증

1) 지속적 좌골신경 통증(자가)조절법 : 족부 및 족관절 수술

2) 지속적 대퇴신경 통증(자가)조절법 : 슬관절전치환술 및 전방십자인대재건술

3) 지속적 사각근간 상박신경총 통증(자가)조절법 : 어깨 및 상완골 수술

나. 산정방법

1) 수기료

구분		지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가) 조절법
시술당 일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법의 해당신경-카테터삽입 당일의 소정점수
	확보된 주입로에 Infusor만 연결한 경우	∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27가(2) 좌골신경-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA377) ∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27나(2) 대퇴신경-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA378) ∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27다(2) 사각근간 상박신경총-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA379)
익일 이후		바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법의 해당신경-익일 이후의 소정점수
○ 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함

2) 약제 및 치료재료

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 약제 및 치료재료(Catheter set 및 1회용 지속주입을 위한 치료재료*) 비용은 별도 산정함. 다만, IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정함

* 통증자가조절법에 사용하는 1회용 pump(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Analgesia)등을 의미함

다. 동 시술시 사용되는 약제의 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용함

자53 늑골골절 정복술

자53나

늑골골절

관혈적

정복술의

급여기준

1. 적응증

가. 3개 이상의 늑골골절이 편측에 있으며, 다음의 1)~4) 중 하나에 해당되는 경우

- 다  음 -

1)  동요흉으로 인공호흡기 제거(weaning)가 72시간 이내에 불가능한 것으로 확인된 경우

2)  2개 이상의 늑골에 중복분절골절이 존재하여 기호흡(paradoxical respiration)을 보이는 동요흉(flail chest)인 경우

3)  양측 전방(bilateral costochondral separation) 또는 전측방(antero–lateral)의 다발성 불안정 골절이 확인된 경우

4)  전위가 심하여 불유합(nonunion) 또는 부정유합(malunion)이 흉곽기형을 초래할 경우로써 급성기 통증조절에 실패*한 경우

* IV PCA, PCEA, IV/PO NSAID 등 통증조절을 충분히 하였음에도 6점 이상의 Pain score가 수상 후 3일(72시간)을 초과하여 지속되는 경우

나.  늑골골절로 인한 흉강 내 장기 손상으로 개흉술을 시행한 경우

다.  흉부 둔상에 의한 흉강 내 장기 손상으로 개흉술 시행 시 동반된 늑골골절이 해당 늑골의 폭 이상 벗어나 전위가 심한 경우

라.  자154-1 흉골골절 관혈적정복술 시행 시 동반된 전방 늑골골절이 있는 경우

2. 자53나 늑골골절 관혈적정복술은 편측 당 최대 3부위까지만 산정함

자263-1 비만수술

자263-1

비만수술의

급여기준

비만수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외 실시한 경우에는 비급여함.

- 다 음 -

가. 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우

1) 적응증

가) BMI≥35kg/m2이거나, BMI≥30kg/m2이면서 합병증을 동반한 경우

(고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumor cerebri))

나) 기존 내과적 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당조절이 되지 않는 27.5kg/m2≤BMI＜30kg/m2인 제2형 당뇨환자에게 자263-1가 위소매절제술 및 자263-1나(1)(가) 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우

(이 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.)

2) ‘18세 이상이거나 뼈 성장 종료 확인’시

3) 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만

나. 비만수술 후 수술합병증 또는 과체중감소로 복원술을 시행하는 경우

다. 비만수술 후 수술합병증으로 교정술을 시행하거나, 18개월 이상 적극적 관리에도 상기 가.1)가)에 해당하여 교정술을 시행하는 경우

자658-1

경피적 폐동맥판 삽입술

자658-1

경피적 폐동맥판 삽입술의 급여기준

경피적 폐동맥판 삽입술은 우심실유출로 재건술을 포함한 교정수술 또는 폐동맥판막 중재시술을 받았던 환자에서 심장통합진료를 통해 시술여부를 결정해야 하며, 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다   음 -

가. 중등도 이상의 우심실유출로 협착 (우심실 유출로에서 측정한 평균 압력차가 35mmHg 이상)이 있는 경우

나. 중등도 이상의 폐동맥 판막 기능부전이 있으면서 아래 중 하나 이상을 충족하는 경우

1) 우심실 확장기말 용적지표(right ventricular enddiastolic volume index) > 150ml/m2

2) 우심실 수축기말 용적지표(right ventricular endsystolic volume index) > 80ml/m2

3) 우심실 구출분획(right ventricular ejection fraction) < 47%

4) 우심실 확장 및 기능저하와 관련된 지속성 빈맥성 부정맥이 있거나, QRS 기간 > 160ms

5) NYHA Class Ⅱ 이상

Ⅰ.행위 제2장부터 제7장, 제9장, 제10장, 제13장ㆍ제14장, 제15장, Ⅲ. 치료재료 중 일부를 각각 별지와 같이 한다.

Ⅰ. 행위 제19장 응급의료수가 권역응급의료센터 지정기준 개정에 따른 응급의료수가 산정방법 (경과규정)란을 삭제한다.

Ⅵ. 요양병원 제3부 행위 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침 요51 요양병원 입원료란 다음에 요54 격리실 입원료란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
요54 격리실 입원료	요양병원 격리실 입원료 급여기준	요양병원 격리실 입원료는 전파경로별 격리지침을 준수하여야 하며 의료법 시행규칙 제34조 [별표4] 제1호 사목을 준수한 경우(병상이 300개 미만 요양병원 포함) 다음과 같이 요양급여함 – 다 음 – 가. 급여대상 의료법 시행규칙 제36조제2항에 의한 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 감염병에 걸린 같은 법 제2조제13호부터 제15호까지에 따른 감염병환자, 감염병의사환자 또는 병원체보유자(이하 "감염병환자등"이라 한다) 및 같은 법 제42조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 감염병환자등이 아닌 경우 나. 인정기준 상기 가.의 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료에 의함

부      칙

이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

일반사항

I. 행위

일반사항

일반사항

비만의 요양급여여부

비만에 대한 진료는 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ [별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료는 요양급여 대상임

일반사항

비만의 요양급여여부

비만에 대한 진료는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 1.사에 의하여 비급여 대상이나, 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 자-263-1 비만수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상임

제1장 기본진료료

제1장 기본진료료

<신설>

가11-2

마약류

관리료

마약류 관리료

산정방법

1. 마약류 관리료는 마약류를 포함하여 조제·투약하는 경우에 산정하며, 마약류를 실제 조제·투약한 날에 한하여 입원환자는 1일당 1회, 외래환자는 방문당 1회 산정함. 단, 퇴원환자에게 조제·투약하는 마약류에 대한 관리료는 입원환자 마약류 관리료에 포함됨.

2. 2개이상 전문과목의 전문의가 각각 상근하는 의료기관에 1일 내원하여 다른 상병으로 전문과목별 진료를 받고 각각 마약류를 투약한 경우 외래환자 마약류 관리료를 각각 산정함.

<신설>

가32 비만수술 통합진료료

가32

비만수술

통합진료료의 급여기준

비만수술 통합진료료는 병적 고도비만수술 대상자에게 관련분야 전문의가 수술 및 수술 전‧후 환자 관리의 안전성과 효율성을 확보하고, 행동습관 교정 및 원만한 사회활동 유도를 위하여 통합진료를 실시한 경우 산정하며 다음과 같은 요건을 모두 충족한 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음 -

가. 산정기준

1) 외과 전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의가 동시에 대면진료에 참여해야 함.

2) 시간 및 장소, 참여의사 성명 및 서명, 치료방침 및 결정사유, 환자에게 설명한 내용 등을 진료기록부에 기록하여야 함.

나. 산정횟수

- 수술 전‧후 각 1회

다. 비만수술 통합진료료의 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서‧명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 진료과목 확인코드를 기재하여야 함

<신설>

가33 소아 진정관리료

가33 소아 진정관리료의 급여기준

소아 진정관리료는 ‘(소아)진정진료지침’을 갖춘 의료기관에서 검사 및 처치를 시행하기 위해 진정이 필요하다고 의사가 판단하여 진정 전 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 진정 중 모니터링 감시, 진정 후 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정하며, 다음의 요건을 모두 충족한 경우에 요양급여를 인정함.

다 음 -

가. 적용대상

만6세 미만의 소아

단, 만6세 이상~만18세 미만의 소아에게 정확한 영상 획득이 필수적인 검사 또는 침습적 행위를 시행할 때 진료담당의사가 진정이 필요하다고 판단하여 시행한 경우 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함

나. 적용기준

1) 인력

시술자 이외 ‘(소아)진정진료지침’에 따른 진정교육과 심폐소생술 교육을 이수한 별도의 의료인이 시행

2) 시설‧장비

진정을 시행하는 장소에 응급상황 시 심폐소생술 등 응급처치를 시행할 수 있는 장비를 비치

3) 진정관리 기록 등

진정 전‧중‧후 모니터링 감시는 산소포화도, 맥박수, 호흡수 3가지를 필수적으로 시행하며, 진정의 깊이에 따라 5~10분 간격으로 시행하여 진정관리 기록을 작성‧보관하여야 함

다. 산정방법

‘나-799(진정내시경 환자관리료)’, ‘차-37(행동조절[아산화질소 흡입])’ 또는 마취료와 동시에 산정하지 아니함

제2장 검사료

제2장 검사료

나610

신경학적검사

1-2개의  단편적인 신경검사 시 나610가  신경학적 검사(일반 검사) 인정여부

나610가 신경학적 검사(일반검사)란 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 가려내기 위한 검사로서 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 대하여 시행하였을 경우를 뜻하며 1∼2개의 단편적인 신경을 검사하는 경우 즉 Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Coordination 등을 관찰하는 것은 신경학적 검사의 한 부분적인 검사로서 이 경우에는 기본진료료에 포함됨

나610

신경학적검사

나610

신경학적 검사의

급여기준

신경학적 검사의 단순검사와 일반검사는 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 평가하기 위한 검사로  다음에서 정한 바에 따라 검사를 시행하고 검사결과 및 판독소견을 기록한 경우에 산정하며, 세부적인 기준은 다음과 같음.

- 다 음 -

1. 산정기준

가. 산정대상 : 신경계 질환(의심)자

나. 산정방법

1) 단순검사 : 7개 평가영역 중 4개 이상의 평가영역을 시행한 경우에 산정하며 3개 이하의 평가영역을 시행하는 단편적인 신경검사는 기본진료료에 포함됨

2) 일반검사 : 7개 평가영역을 모두 시행한 경우에 산정함

3) 상기 1), 2)의 규정에도 불구하고 만 1세 미만의 소아는 ‘소뇌 및 전정기능 검사’와 ‘보행장애 검사’를 대신하여 ‘신체발육’을 포함한 6개 평가영역을 모두 시행한 경우 일반검사를 산정할 수 있으며, 이 중 3개 이상의 평가영역을 시행한 경우는 단순검사로 산정함

다. 동일한 날에 단순검사와 일반검사를 실시한 경우에는 주된 검사 1가지만 산정함

라. 평가영역별 필수검사

평가영역		필수검사 항목
(1)	의식수준 및 대뇌 고위기능 평가	▪ 의식수준 ▪ 지남력(시간, 장소, 사람) ▪ 언어(이해, 말하기)
(2)	뇌신경 검사	▪ 동공크기 및 대광반사 ▪ 안구운동 검사 ▪ 안면감각 검사 ▪ 안면근 운동 검사 ▪ 구역반사 ▪ 혀의 운동
(3)	사지 운동기능 검사	▪ 근력(상지, 하지) ▪ 근긴장도(상지, 하지)
(4)	사지 감각기능 검사	▪ 촉각 ▪ 통각 또는 온도각
(5)	반사기능 검사	▪ 심부건반사 (Deep Tendon Reflex) ▪ 병적반사 (Pathologic Reflex)
(6)	소뇌 및 전정기능 검사	▪ 양쪽 팔․다리의 협조 운동 (Motor coordination) (예시) Rapid alternating movement, Finger to nose test, Heel to shin test 등 ▪ 롬버그(Romberg) 검사
(7)	보행장애 검사	▪ 일반보행 ▪ 일자보행(Tandem gait)

평가영역별 필수검사 항목은 반드시 포함하여 전반적인 신경학적 검사를 시행하여야 함. 다만, 만 6세 미만의 소아의 경우에는 예외로 적용할 수 있음

2. 산정횟수

가. 단순검사

1) 주 1회

2) 상기 1)의 규정에도 불구하고 중환자실 또는 뇌졸중집중치료실 입원 환자는 일 1회

나. 일반검사 : 월 1회

[별표 1]

[별표 1]

누400

혈액점도검사[관찰판정-육안․장비측정]

각 분류항목별 세부 검사항목

분류항목

세부검사항목명

누400

혈액점도검사

각 분류항목별 세부 검사항목

분류항목

유전자명

<신설>

(01) Viscometer

가. 관찰판정-육안․장비측정

(01) <현행과 같음>

제3장 영상진단 및 방사선치료료

제3장 영상진단 및 방사선치료료

다335-2

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영

다329-1

I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 및 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 및 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다  음 -

가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우

나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

다329-1

I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영의 급여기준

I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다  음 -

가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우

나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

<신설>

<신설>

<신설>

다339

양전자방출단층촬영

(PET)

각 분류항목별 방사성 동위원소

분류항목

방사성 동위원소

가. 토르소

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

(2) F-18 플루오리드

((별첨) 세부기준 참조)

(5) Ga-68 에도트레오타이드(도타톡)

(6) F-18 에프도파

(7) F-18 플루오로미소니다졸

나. 심근

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

다. 뇌

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

(3) F-18 FP-CIT

((별첨) 세부기준 참조)

(4) C-11 메치오닌

(6) F-18 에프도파

(8) F-18 플루오로에틸-L-티로신

라. 전신

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

(2) F-18 플루오리드

((별첨) 세부기준 참조)

(6) F-18 에프도파

마. 부분

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

(2) F-18 플루오리드

((별첨) 세부기준 참조)

(4) C-11 메치오닌

(6) F-18 에프도파

(7) F-18 플루오로미소니다졸

바. 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영

(1) F-18 FDG

((별첨) 세부기준 참조)

(6) F-18 에프도파

<신설>

(별첨) 세부기준

항목

제목

세부인정사항

구분	세부기준
F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여기준	F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여함 - 다 음 - 1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상의 구분 1~3, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀, 중증난치, 결핵 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음 - 아 래 - 가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종 1) 일반원칙 : 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함 가) 진단과정(병기설정)시 - 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우 나) 치료 중 효과판정 - 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우 다) 병기 재설정 (1) 치료 후 완치여부 판정 - 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 (2) 재발판정 - 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함) 2) 세부 원칙 가) 갑상선암 (1) 병기설정 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함 (2) 재발판정 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음 나) 간세포암 (1) 병기설정 - 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우 (2) 재발판정 - 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우 3) 방사성치료 계획 시 － 방사성치료 대상 환자에서 방사성치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우 나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함 2. 부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함 3. 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함 4. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함
F-18 플루오리드 양전자방출단층촬영의 급여기준	F-18 플루오리드 양전자방출단층촬영은 악성종양의 뼈 전이 여부를 확인하기 위해 영상검사(골스캔 등)를 실시하였으나, 그 결과가 확실하지 아니하여 향후 치료방향 결정을 위해 추가적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함(타 영상검사에서 뼈 전이 여부가 확인된 경우는 인정하지 아니함)
F-18 FP-CIT 뇌양전자방출단층촬영의 급여기준	F-18 FP-CIT 뇌 양전자방출단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우 나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

다335

양전자단층촬영(PET)

양전자단층촬영 세부산정기준(F-18 FDG-PET)

양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여를 인정함

- 다  음 -

1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4] 희귀난치성 질환으로  분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음

- 아  래 -

가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종

(1) 일반원칙 : 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.(2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함

(가) 진단과정(병기설정)시

- 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우

(나) 치료 중 효과판정

- 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우

(다) 병기 재설정

1) 치료 후 완치여부 판정

- 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

2) 재발판정

- 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

(2) 세부 원칙

(가) 갑상선암

1) 병기설정

- 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함

2) 재발판정

- 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음

(나) 간세포암

1) 병기설정

- 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우

2) 재발판정

- 간외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우

(3) 방사성치료 계획 시

－ 방사성치료 대상 환자에서 방사성치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우

나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함

2. 부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함

3. 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함

4. 기타

보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2항 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함

다335-1

F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영

F-18 플루오리드 뼈 양전자방출단층촬영의 급여기준

F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영은 악성종양의 뼈 전이 여부를 확인하기 위해 영상검사(골스캔 등)를 실시하였으나, 그 결과가 확실하지 아니하여 향후 치료방향 결정을 위해 추가적으로 시행하는 경우에 요양급여를 인정함(타 영상검사에서 뼈 전이 여부가 확인된 경우는 인정하지 아니함)

다335-2

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영

다329-1

I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 및 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영

F-18 FP-CIT 뇌양전자단층촬영 및 I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다  음 -

가. 적응증 : 파킨슨증(서동이 있으면서, 경직·진전·자세불안정의 3가지 증상 중에 한가지 이상을 동반)을 가진 환자 중에 도파민 신경세포의 손상 여부의 판단이 필요한 경우

나. 실시횟수 : 진단 시 1회 인정함. 다만, 동 검사로 도파민 신경세포의 손상이 없는 것으로 진단된 후, 지속적인 치료를 하였으나 증상 악화 등 도파민 신경세포의 손상이 의심되는 경우 추가 실시할 수 있으며, 이 경우 사례별로 인정함

제5장 주사료

제5장 주사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

일반사항

Infusion Pump와 수액유량조절세트 등의 급여기준

약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump를 이용한 정밀 지속적 점적주사, 수액유량조절세트, 정밀 지속적 점적주사용 catheter의 급여기준은 다음과 같음. 다만, 정밀 지속적 점적주사용 catheter는 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 인정함.

- 다  음 -

가. 8세 미만 소아

나.  약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자(중증환자, 항암치료환자, 응급환자)

다. 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시

라. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상

일반사항

Infusion Pump와 수액유량조절세트 등의 급여기준

약제의 정밀 주입을 목적으로 Infusion Pump를 사용한 정밀 지속적 정맥내 점적주사와 치료재료의 급여기준은 다음과 같음

- 다  음 -

가. 급여대상

1) 8세 미만 소아

2) 약제 투여용량의 정확성이 요구되는 환자(중증환자, 항암치료환자, 응급환자)

3) 유도분만을 위한 옥시토신 또는 조산방지를 위한 자궁수축억제제 주입시

4) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 중증질환자 산정특례 대상

나. 치료재료

1) 수액유량조절세트

2) 정밀 지속적 점적주사용 catheter

3) 실린더식 주입 펌프용 카트리지

다. 다만, 상기 나.의 2), 3)은 약물주입속도가 5㎖/h 미만인 경우에 한하여 급여인정 함

제6장 마취료

제6장 마취료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

<신설>

<신설>

<신설>

바27

지속적 말초신경 및 신경총 통증

(자가)조절법

바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)

조절법의 급여기준

지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다  음 -

가. 적응증

1) 지속적 좌골신경 통증(자가)조절법 : 족부 및 족관절 수술

2) 지속적 대퇴신경 통증(자가)조절법 : 슬관절전치환술 및 전방십자인대재건술

3) 지속적 사각근간 상박신경총 통증(자가)조절법 : 어깨 및 상완골 수술

나. 산정방법

1) 수기료

구분		지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가) 조절법
시술당 일	주입로 확보 및 Infusor 장착을 모두 실시한 경우	바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법의 해당신경-카테터삽입 당일의 소정점수
	확보된 주입로에 Infusor만 연결한 경우	∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27가(2) 좌골신경-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA377) ∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27나(2) 대퇴신경-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA378) ∘ 마5-1 수액주입로를 통한 주사의 소정점수와 바27다(2) 사각근간 상박신경총-익일 이후의 소정점수를 합한 점수 (코드LA379)
익일 이후		바27 지속적 말초신경 및 신경총 통증(자가)조절법의 해당신경-익일 이후의 소정점수
○ 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함

2) 약제 및 치료재료

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 약제 및 치료재료(Catheter set 및 1회용 지속주입을 위한 치료재료*) 비용은 별도 산정함. 다만, IV bag만 교체하거나 Disposable bag과 Tubing set만 교체하는 경우에는 1회용 재료의 비용만 산정함

* 통증자가조절법에 사용하는 1회용 pump(Disposable Infusion Pump) 또는 통증자가조절장치(Patient Controlled Analgesia)등을 의미함

다. 동 시술시 사용되는 약제의 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용함

제9장 처치 및 수술료 등

제9장 처치 및 수술료 등

<신 설>

자53 늑골골절 정복술

자53나

늑골골절

관혈적

정복술의

급여기준

1. 적응증

가. 3개 이상의 늑골골절이 편측에 있으며, 다음의 1)~4) 중 하나에 해당되는 경우

- 다  음 -

1)  동요흉으로 인공호흡기 제거(weaning)가 72시간 이내에 불가능한 것으로 확인된 경우

2)  2개 이상의 늑골에 중복분절골절이 존재하여 기호흡(paradoxical respiration)을 보이는 동요흉(flail chest)인 경우

3)  양측 전방(bilateral costochondral separation) 또는 전측방(antero–lateral)의 다발성 불안정 골절이 확인된 경우

4)  전위가 심하여 불유합(nonunion) 또는 부정유합(malunion)이 흉곽기형을 초래할 경우로써 급성기 통증조절에 실패*한 경우

* IV PCA, PCEA, IV/PO NSAID 등 통증조절을 충분히 하였음에도 6점 이상의 Pain score가 수상 후 3일(72시간)을 초과하여 지속되는 경우

나.  늑골골절로 인한 흉강 내 장기 손상으로 개흉술을 시행한 경우

다.  흉부 둔상에 의한 흉강 내 장기 손상으로 개흉술 시행 시 동반된 늑골골절이 해당 늑골의 폭 이상 벗어나 전위가 심한 경우

라.  자154-1 흉골골절 관혈적정복술 시행 시 동반된 전방 늑골골절이 있는 경우

2. 자53나 늑골골절 관혈적정복술은 편측 당 최대 3부위까지만 산정함

<신 설>

자263-1 비만수술

자263-1

비만수술의

급여기준

비만수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외 실시한 경우에는 비급여함.

- 다 음 -

가. 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우

1) 적응증

가) BMI≥35kg/m2이거나, BMI≥30kg/m2이면서 합병증을 동반한 경우

(고혈압, 저환기증, 수면무호흡증, 관절질환, 비알콜성지방간, 위식도역류증, 제2형 당뇨, 고지혈증, 천식, 심근병증, 관상동맥질환, 다낭성난소증후군, 가뇌종양(pseudotumor cerebri))

나) 기존 내과적 치료 및 생활습관 개선으로도 혈당조절이 되지 않는 27.5kg/m2≤BMI＜30kg/m2인 제2형 당뇨환자에게 자263-1가 위소매절제술 및 자263-1나(1)(가) 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하는 경우

(이 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함.)

2) ‘18세 이상이거나 뼈 성장 종료 확인’시

3) 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만

나. 비만수술 후 수술합병증 또는 과체중감소로 복원술을 시행하는 경우

다. 비만수술 후 수술합병증으로 교정술을 시행하거나, 18개월 이상 적극적 관리에도 상기 가.1)가)에 해당하여 교정술을 시행하는 경우

<신설>

<신설>

<신설>

자658-1

경피적 폐동맥판 삽입술

자658-1

경피적 폐동맥판 삽입술의 급여기준

경피적 폐동맥판 삽입술은 우심실유출로 재건술을 포함한 교정수술 또는 폐동맥판막 중재시술을 받았던 환자에서 심장통합진료를 통해 시술여부를 결정해야 하며, 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함

- 다   음 -

가. 중등도 이상의 우심실유출로 협착 (우심실 유출로에서 측정한 평균 압력차가 35mmHg 이상)이 있는 경우

나. 중등도 이상의 폐동맥 판막 기능부전이 있으면서 아래 중 하나 이상을 충족하는 경우

1) 우심실 확장기말 용적지표(right ventricular enddiastolic volume index) > 150ml/m2

2) 우심실 수축기말 용적지표(right ventricular endsystolic volume index) > 80ml/m2

3) 우심실 구출분획(right ventricular ejection fraction) < 47%

4) 우심실 확장 및 기능저하와 관련된 지속성 빈맥성 부정맥이 있거나, QRS 기간 > 160ms

5) NYHA Class Ⅱ 이상

제19장 응급의료수가

제19장 응급의료수가

일반사항

권역응급의료센터 지정기준 개정에 따른 응급의료수가 산정방법 (경과규정)

1. 고시일 이전 지정받은 권역응급의료센터는「응급의료에 관한 법률」시행규칙 개정에 따른 시설·인력·장비 등을 갖추고 그 사실을 현장점검 등을 통해 보건복지부장관으로부터 공식적으로 확인받은 다음 날부터 제19장에 분류된 권역응급의료센터 수가를 산정할 수 있음.

2. 상기 1항에 해당하는 권역응급의료센터는 법정기준 충족을 확인받은 날까지 응급의료수가를 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 응급의료관리료: 권역응급의료센터 수가로 산정

나. 이외의 응급의료수가: 지역응급의료센터 수가로 산정

(※ 이외의 응급의료수가란? 응2 응급진료 전문의 진찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료, 제2절 응급의료행위가 해당됨.)

일반사항

<삭 제>

<삭 제>

Ⅵ. 요양병원

제3부 행위 급여목록・상대가치점수 및 산정지침

Ⅵ. 요양병원

제3부 행위 급여목록 상대가치점수 및 산정지침

<신 설>

<신 설>

<신 설>

요54

격리실 입원료

요양병원 격리실 입원료 급여기준

요양병원 격리실 입원료는 전파경로별 격리지침을 준수하여야 하며 의료법 시행규칙 제34조 [별표4] 제1호 사목을 준수한 경우(병상이 300개 미만 요양병원 포함) 다음과 같이 요양급여함

– 다   음 –

가. 급여대상

의료법 시행규칙 제36조제2항에 의한 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 감염병에 걸린 같은 법 제2조제13호부터 제15호까지에 따른 감염병환자, 감염병의사환자 또는 병원체보유자(이하 "감염병환자등"이라 한다) 및 같은 법 제42조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 감염병환자등이 아닌 경우

나. 인정기준

상기 가.의 경우 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료에 의함