보건복지부 고시 제2018 -  호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-105호, 2018.5.31.)」을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년    월    일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 일반사항 중 4인실로 신고하는 1~3인실의 한시적 수가 산정방법란, 일반병상 운영에 대한 안내란을 별지와 같이 변경한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 가2 입원료 중 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주란을 별지와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2018년 7월 1일부터 시행한다.

[별지]

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	2인실로 신고하는 1인실의 한시적 수가 산정방법	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 제4호 가목에 따라 2018.7.1.부터 상급종합병원 및 종합병원(산부인과 전문병원은 제외)에서 일반병상을 80%이상 확보해야 함에 따라 2인실로 신고하는 1인실에 대해 한시적으로 적용하는 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 산정대상 (1) 대상 기관 2018.6.15. 기준 일반병상(2인실~6인실이상) 확보비율 80% 준수가 불가능하여 1인실을 일반병상으로 운영하는 요양기관 (2) 대상 병상 일반병상 80%확보를 위하여 1인실을 2인실로 신고하여 ‘2인실 입원료’를 적용하는 경우 (다만, 2인실로 신고하는 1인실은 적용 시점을 기준으로 일반병상 80% 확보를 위한 최소 병상 수만 신고 가능함) 나. 산정수가 1인실은 간호등급이 적용된 2인실 입원료 소정점수의 30% 가산(산정코드 두 번째 자리에 6으로 기재)단, 간호등급이 1등급인 경우는 40%가산(산정코드 두 번째 자리에 7로 기재) 다. 산정기간 2018.7.1 ~ 2018.12.31 진료분에 한함 (단, 일반병상 확보를 위한 이행계획서를 제출한 기관에 한해 산정 가능함)
	일반병상 운영에 대한 안내	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2 ]제4호 가목에 의거하여 3인 이하(상급종합·종합병원은 1인)가 입원할 수 있는 병상(1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상)을 일반병상으로 운영하는 경우, 가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함. 나. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음. 다. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.
가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료			Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
일반사항	4인실로 신고하는 1~3인실의 한시적 수가 산정방법	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 제4호 가목에 따라 2015.9.1.부터 종합병원이상 요양기관에서 일반병상을 70%이상 확보해야 함에 따라 4인실로 신고하는 1~3인실에 대해 한시적으로 적용하는 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 산정대상 (1) 대상 기관 2015.8.10. 기준 일반병상 확보비율이 70% 미만이거나, 2016.4.30. 기준 4인실~6인이상 인실만으로는 일반병상 70% 확보가 불가능하여 1~3인실을 일반병상으로 운영하고 있는 종합병원(산부인과전문병원은 제외) 및 상급종합병원 (2) 대상 병상 일반병상 70%확보를 위하여 1~3인실을 4인실로 신고하여 ‘4인실 입원료’를 적용하는 경우 (다만, 4인실로 신고하는 1~3인실 수가를 적용할 수 있는 병상 수는 적용 시점을 기준으로 일반병상 70% 확보를 위한 최소 병상 수 만큼 신고하는 것을 원칙으로 하되, 병상 운영 상 불가피한 경우 최대 80%까지 신고가 가능함) 나. 산정수가 (1) 1,2인실은 간호등급이 적용된 4인실 입원료 소정점수의 100% 가산(산정코드 두 번째 자리에 2로 기재)단, 간호등급이 1등급인 경우는 120% 가산 (산정코드 두 번째 자리에 3으로 기재) (2) 3인실은 간호등급이 적용된 4인실 입원료 소정점수의 30% 가산(산정코드 두 번째 자리에 4로 기재)단, 간호등급이 1등급인 경우는 50% 가산 (산정코드 두 번째 자리에 5로 기재) 다. 산정기간 2016.6.20 ~ 2018.12.31 진료분에 한함 (단, 2017.9.1. 진료분 부터는 ‘가’항의 산정대상 중 2017.8.11. 기준 일반병상 확보비율이 70% 미만이고, 일반병상 확보를 위한 이행계획서를 제출한 기관에 한해 산정가능하며, ‘나’항의 산정수가 가산율의 5%를 감하여 산정함)	일반사항	2인실로 신고하는 1인실의 한시적 수가 산정방법	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 제4호 가목에 따라 2018.7.1.부터 상급종합병원 및 종합병원(산부인과 전문병원은 제외)에서 일반병상을 80%이상 확보해야 함에 따라 2인실로 신고하는 1인실에 대해 한시적으로 적용하는 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 산정대상 (1) 대상 기관 2018.6.15. 기준 일반병상(2인실~6인실이상) 확보비율 80%의 준수가 불가능하여 1인실을 일반병상으로 운영하는 요양기관 (2) 대상 병상 일반병상 80%확보를 위하여 1인실을 2인실로 신고하여 ‘2인실 입원료’를 적용하는 경우 (다만, 2인실로 신고하는 1인실은 적용 시점을 기준으로 일반병상 80% 확보를 위한 최소 병상 수만 신고가 가능함) 나. 산정수가 1인실은 간호등급이 적용된 2인실 입원료 소정점수의 30% 가산(산정코드 두 번째 자리에 6으로 기재)단, 간호등급이 1등급인 경우는 40% 가산(산정코드 두 번째 자리에 7로 기재) (2) <삭 제> 다. 산정기간 2018.7.1 ~ 2018.12.31 진료분에 한함 (단, 일반병상 확보를 위한 이행계획서를 제출한 기관에 한해 산정 가능함)
	일반병상 운영에 대한 안내	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2 ]제4호 가목에 의거하여 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(1~3인실 병상)을 일반병상으로 운영하는 경우, 가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함. 나. 일반병상으로 운영하는 1~3인실 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음. 다. 일반병상으로 운영하는 1~3인실 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.		일반병상 운영에 대한 안내	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2 ]제4호 가목에 의거하여 3인 이하(상급종합·종합병원은 1인)가 입원할 수 있는 병상(1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상)을 일반병상으로 운영하는 경우, 가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함. 나. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음. 다. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.
가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함 다만, 상급종합병원 4인실을 이용한 경우는 ‘일반입원실에 입원하는 경우’에는 해당하지만, 그 입원료에 대한 본인부담률은 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%)가 아닌, 제1호에 따른 본인부담률(30%)을 적용함	가2 입원료	국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘일반입원실’의 적용범주	국민건강보험법 시행령 [별표2] 제5호에 따른 ‘법 43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실’에 입원하는 경우는 가2 입원료를 산정하는 경우를 의미함 <이하 삭제>