		보도자료 12월 22일(목) 조간(12.21. 12시 이후 보도)
배 포 일	2016. 12. 21. / (총 12매)		담당부서	보험평가과 기초의료보장과
과 장	이 재 란 이 경 은		전 화	044-202-2770 044-202-3090
담 당 자	배 완 복 조 재 훈			044-202-2771 044-202-3088

상급종합병원 43개소 대상 건강보험 본인부담금 과다징수 여부 전수조사 실시

- 2017년 건강보험·의료급여 기획현지조사 대상 3개 항목 사전예고 -

□ 보건복지부(장관 정진엽)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2017년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

○ 기획현지조사 항목은 ① 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ② 의료급여 장기입원 청구기관 ③ 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다(多)발생 청구기관이다.

○ 기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시한다. 조사의 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위하여 의약계 등 민간전문가가 참여한 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 대상을 선정하였다.

□ 기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」은 ‘17년 상반기와 하반기로 나누어 상급종합병원 43개소를 전수조사할 예정이다.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」은 병‧의원급 20여개소를 대상으로 ‘17년 상반기에 실시하고,「선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관」은 병‧의원급 30여개소를 대상으로 ‘17년 하반기에 각각 실시할 예정이다.

□ 또한, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」기획현지조사는

’10년, ’12년에 상급종합병원, ’13년, ’14년에 종합병원․병원․의원을 대상으로 기획현지조사를 실시하였으나 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 나타나고 있음을 확인하였고,

’16년 6월 종합병원․병원을 대상으로 한 조사에서도 조사대상 전체 요양기관*에서 부당징수된 건이 적발되었고, 2016년 국정감사에서 빅5병원*의 임의비급여 문제가 지적되는 등 지속적으로 조사할 필요성이 있다고 판단하였다.

국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 관행을 개선하기 위해 내년에는 파급효과가 큰 상급종합병원 전체에 대한 기획조사를 실시함으로써 국민의료비 절감, 보험재정 누수 방지 및 올바른 청구문화를 확산하기 위해 대상으로 선정되었다.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」기획현지조사는

의료급여 장기입원으로 인한 입원진료비 증가가 의료급여비용 증가의 중대한 요인으로 작용하고 있는 가운데,

그간 장기입원 청구 의료급여기관에 대한 현지조사에서 산정기준 위반청구, 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구가 지속적으로 확인되고 있으므로 이에 대한 조사 필요성이 제기되고 있다.

따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정되었다.

○ 의료급여「선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관」기획현지조사는

의료급여에서는 급여이용 상한일수(질환군별 365일)를 초과한 이후에도 의료급여를 받고자 하는 수급자에게 의료기관 선택범위를 제한하는 조건으로 이용하도록 하는 선택의료급여기관 제도를 운영하고 있으며,

선택의료급여기관 적용대상자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관을 이용하는 경우 선택의료급여기관에서 발급 받은 의료급여의뢰서가 필요하나,

그간 의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용대상자가 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료 받은 경우에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인되었다.

따라서, 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관의 실태조사를 통해 선택의료급여기관 이용 절차규정 준수 여부를 확인하고 수급권자의 적정의료이용을 유도하기 위해 선정되었다.

□ 한편, 기획조사항목 선정협의회에서는 선정된 항목 외에도「요양병원 전문재활치료 실태조사」,「지표연동자율개선제 미개선 기관」,「동일 주소지내 다수 개설 의료급여기관」등에 대한 기획현지조사 필요성도 제기되어 함께 논의되었다.

□ 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험분야 1개 항목 및 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

□ 보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써

○ 기획현지조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 동 조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

[참고자료 1] 요양기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

(지표점검기관) 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관  등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

(외부의뢰기관) 건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타  행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

○ 기획조사

- 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 의약계 등 민간전문가가 참여하는 ‘기획조사항목선정협의회’ 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는
보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

[참고자료 2] 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		본인부담금 과다징수 의심기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 국민건강보험법 제48조에 따른 요양급여대상여부 확인 제도의 지속적인 홍보와 비급여 진료비에 대한 국민의 관심과 인식이 높아짐에 따라 관련 민원(본인의 진료비 확인) 건수가 지속적으로 발생되고 있음

○ 2016년 국정감사에서「환자 돈 떼먹는 국내 빅5병원, 임의비급여 문제 심각」하다는 지적 및 상급종합병원의 전수조사에 대한 조사 확대 요구

- 대형병원 중에서 국내 빅5병원의 경우, 최근 3년간 총 1,417건의 과다징수 발생, 환불금액은 6억5,913만원임(‘16년 10월 국회 보건복지위원회 업무보고 자료)

- 병원의 공익성과 신뢰성을 감안할 때 진료비 과다청구 및 임의비급여 문제는 수익창출을 위한 위법한 영리활동이라는 비난을 면하기 어려우며, 의료기관의 진료비 부당청구 및 임의비급여 관련 대책 마련이 시급함

○ 본인부담금 과다징수 의심기관에 대하여 ‘10년, ’12년에 상급종합병원, ‘13년, ’14년은 종합병원․병원․의원, ’16년은 종합병원․병원을 대상으로 기획현지조사를 실시한 결과 조사기관 전체에서 본인부담금 과다징수가 확인됨에 따라 국민의료비 절감 및 제도정착을 위해 지속적인 본인부담금 과다징수 실태 파악 필요성이 요구됨

○ 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 상존하고 있어 본인부담금의 올바른 청구 유도 및 국민의 수급권 보호를 위해서는 파급효과가 큰 상급종합병원에 대한 기획현지조사를 지속적으로 확대하여 본인부담금의 과다징수 행태 개선유도가 필요함

□ 기대효과

❍ 본인부담금 과다징수 방지를 통한 국민의 수급권 보호

❍ 현실과 부합되는 급여기준 개선사항 추가 발굴

❍ 임의비급여 합리적 개선으로 국민의료비 감소 및 재정의 효율적 운영

□ 추진방향

❍ 조사대상기관: 상급종합병원 43개소

❍ 일 정: 2017년 상반기, 하반기

[참고자료 3] 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		의료급여 장기입원 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 2015년 의료급여비용 총액은 59,867억원으로 연도별 의료급여 수급자수가 감소하는 추세에도 불구하고 의료급여비용은 증가하고 있음

○ 의료급여 입원진료비는 32,333억원으로 전체 비용 중 54%를 차지하고 있으므로, 장기입원으로 인한 입원진료비 증가가 의료급여비용 증가의 중대한 요인으로 작용하고 있음

○ 의료급여는 입원 본인부담금이 없거나 적으므로 입원 진료에 대한 부담이 상대적으로 적어 건강보험 환자에 비해 장기입원이 많고,

그간 장기입원 청구 의료급여기관 조사를 통해 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등의 부당청구가 지속적으로 확인됨에 따라, 의료급여 장기입원에 대한 관리 필요성이 지속적으로 제기되고 있음

○ 따라서, 불필요한 입원을 사전에 예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 기획 현지조사가 필요함

□ 조사 기대효과

○ 불필요한 장기입원 및 편법 입원진료 차단하여 의료급여 재정 안정화

○ 적정 진료 및 자율적 진료행태 개선 유도

○ 건전한 의료급여이용 및 올바른 청구 풍토 조성

2		선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 선택의료급여기관 제도는 급여 이용 상한일수를 초과한 이후에도 의료급여를 받고자 하는 수급자에게 의료기관 선택범위를 제한하는 조건으로 이용하도록 하는 제도이고,

선택의료급여기관 적용대상자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관을 이용하는 경우 선택의료급여기관에서 발급 받은 의료급여의뢰서를 제출하여야 하며,

의료급여의뢰서가 없으면 진료비 전액을 수급자 본인이 부담하여야 함

○ 최근 5년간 선택의료급여기관 적용대상자와 선택의료급여기관에서 의뢰된 외래 진료비 청구건수가 지속적으로 증가하고 있고,

그간 의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용대상자가 타 의료급여기관에서 의료급여의뢰서 없이 진료 받은 경우에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인됨

○ 따라서, 선택의료급여기관 이용 절차규정 준수 여부를 확인하고 수급권자의 적정의료이용을 유도하기 위하여 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관에 대한 실태조사가 필요함

□ 조사 기대효과

○ 수급권자의 적정의료이용 유도 및 중복투약 방지로 국민건강 보호

○ 선택의료급여기관 이용 절차규정 준수를 통한 효율적 의료급여제도 운영

○ 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 조성

[참고자료 4] 2010년 이후 기획조사 대상항목

□ 건강보험

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 본인부담금 과다징수 의심기관
	2. 수시 개․폐업기관
	3. 의료소비자생활협동조합, 사단법인기관 실태조사
2011년	1. 의약품 대체 청구기관
	2. 척추수술 청구기관
	3. 급성상기도감염 항생제 처방기관
2012년	1. 본인부담금 과다징수 의심기관
	2. 부적정 입원 청구기관
2013년	1. 수시 개․폐업기관
	2. 본인부담금 과다징수 의심기관
2014년	1. 본인부담금 과다징수 의심기관
2015년	1. 진료비 이중청구 의심기관
2016년	1. 본인부담금 과다징수 의심기관
	2. 진료비 이중청구 의심기관

* 보험평가과 주관 건강보험 기획조사 항목

□ 의료급여

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
	2. 진료비 증가율 높은 지역(시‧군‧구)의 진료비 증가율 상위 의료급여기관
	3. 진료의뢰서를 남발하는 선택의료급여기관
2011년	1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관
	2. 동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관
2012년	1. 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관
	2. 의료급여 입원청구 집중기관
	3. 의료급여일수 상위수급자 외래진료 다발생 의료급여기관
2013년	1. 의료급여 장기입원 청구기관
	2. 단순․전문재활치료 청구기관
2014년	1. 의료급여 장기입원 청구기관
	2. 의료급여 한방청구기관
2015년	1. 사회복지시설 수급자 청구기관
2016년	의료급여 장기입원 청구기관
	2. 의료급여 혈액투석기관

* 기초의료보장과 주관 의료급여 기획조사 항목