■ 의료법 시행규칙 [별지 제10호서식]
의료인의 실태 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
기본 인적사항	성명					면허번호
	직종 [ ] 의사 [ ] 치과의사 [ ] 한의사 [ ] 조산사 [ ] 간호사
	면허발급 연월일					E-mail
	주소
	연락처		일반전화			휴대전화
취업상황	활동 여부 ([ ]전속, [ ]비전속) 의료기관 근무 [ ] 비의료기관 근무 [ ] 미활동
	의료기관 근무자		근무 의료기관 구분 [ ] 종합병원 [ ] 병원 [ ] 요양병원 [ ] 의원 [ ] 치과병원 [ ] 치과의원 [ ] 조산원 [ ] 보건의료원 [ ] 보건소 [ ] 보건지소 [ ] 한방병원 [ ] 한의원
			근무 의료기관 명칭
			근무 의료기관 주소
	비의료기관 근무자		근무 기관 구분 [ ] 연구소 [ ] 기업체 [ ] (준)정부기관 [ ] 학교 [ ] 자영업 [ ] 기타( )
			근무지 주소
보수교육 및 신고 관련			최근 신고 연도
			보수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「의료법」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제11조 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
중앙회장				귀하
첨부서류		1. 보수교육 이수증(이수자만 첨부합니다) 2. 보수교육 면제ㆍ유예 확인서(해당자만 첨부합니다)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

		(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 다음 각 목의 구분에 따라 매 3년마다 작성하여 제출해야 합니다. 가. 「의료법 시행령」 제8조에 따라 면허증을 발급받거나 「의료법」 제65조에 따라 면허증을 재발급 받은 경우: 면허증 발급일 또는 면허증 재발급일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 나. 법률 제10609호 의료법 일부개정법률 부칙 제2조제1항에 따라 신고를 한 경우: 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 음영 부분은 적지 않습니다. 3. “전속”이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말합니다. 4. 의료기관에서 근무하는 의료인인 경우에는 “의료기관 근무자”란만, 그 외의 의료인인 경우에는 “비의료기관 근무자”란만 작성합니다. 5. “근무 의료기관 명칭”란 및 “근무 의료기관 주소”란에는 전속되어 근무하는 의료기관의 명칭과 주소를 적되, 비전속 근무자인 경우에는 대표 의료기관 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 6. 신고서를 제1호에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출 시까지 면허의 효력이 정지될 수 있습니다. 7. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련법에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 8. 보수교육(의무이수 시간: 연간 8시간)을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.