외이재건술 급여기준 개정 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2025-60호 및 제2025-61호 관련, 2025.4.1. 시행)

□ 외이재건술 급여기준 개정

연번	질의	답변
1	외이재건술 시행 시 ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (26)에 따른 가산 산정방법은?	○ 해당 수술료는 산정코드 세 번째 자리 ’J’, 제2의 수술일 경우에는 세 번째 자리에 ‘K’로 기재
2	외이재건술 시행 시 ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침] (15)에 따른 가산 산정방법은?	○ 해당 마취료는 산정코드 첫 번째 자리 ‘J’ 기재
3	6세 이상 16세 미만에게 외이재건술 가산 적용 시점은?	○ ’25년 4월 1일 수술부터 가산을 적용 - ’25년 4월 1일 이전 입원하였더라도 4월 1일 이후 수술을 시행하는 경우 수술 시행일자가 기준이므로 가산 적용
4	6세 이상 16세 미만 가산을 적용하는 경우 기재하는 ‘외이재건술’ 상병은?	○ 명세서 상병내역의 주상병 또는 부상병에 소이증, 무이증, 외상으로 인한 귀 결손 관련 상병을 반드시 기재

□ 청구방법

연번	질의	답변
1	외이재건술 급여기준 개정 관련 면허정보 기재 대상은?	○ ’25년 4월 1일 이후 외이재건술의 인정기준에 따른 수가 산정 시 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (26)에 따른 가산을 산정하는 경우, 해당 항목을 시행한 의사 1인의 면허종류 및 면허번호를 기재 - 집도의 1인의 면허정보를 기재
2-1	‘25년 4월 1일 이전부터 입원중인 경우 명세서 작성방법은? (제9장제1절 처치 및 수술료 산정지침 (26))	○ ’25년 4월 1일 이후 외이재건술의 인정기준에 따른 수가 산정 시 명세서 진료내역에 ‘면허종류’와 ‘면허번호’를 기재하되, ‘변경일’도 기재함
2-2	‘25년 4월 1일 이전부터 입원중인 경우 명세서 작성방법은? (제6장 마취료 산정지침 (15))	○ ’25년 4월 1일 이후 외이재건술의 인정기준에 따른 수가 산정 시 명세서 진료내역에 ‘변경일’을 기재하여 청구 ※ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 제1편제28조제2항 제2호(마취통증의학과 전문의 초빙료), 제6호(바1다 감시하 전신마취)에 따르는 경우는 면허종류 및 면허번호 기재 필요
※ 면허번호 기재 관련 청구방법은 (별표 12) 가산 개정 관련 질의‧응답(보건복지부 고시 제2025-61, 2025.4.1. 시행)의 청구방법 참고