만성질환 관리 시범사업 참여 신청서(의원용)

요양기관기호			기 관 명
요양기관종별			개설진료과목
주소(소재지)
전 화 번 호
대표자 성명			휴대전화번호		- -
참여예상 환자 수	총 ( 명)	고혈압( 명)		당뇨병 ( 명)		복합질환( 명)

■ 관련 법령

○ 보건의료기본법 제4조 제1항 및 제4항, 제44조 제1항

○ 국민건강보험법 제14조 제1항 4호 및 13호

본 의료기관은 상기 관련 법령에 의거하여 보건복지부에서 시행하는 만성

질환 관리 시범사업에 참여를 신청합니다.

신청일	년 월 일
의료기관명
신청인	(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하