동네의원 만성질환 관리 수가 시범사업 관리·운영 방침

2016. 8. 24.

보건복지부·대한의사협회

동네의원 만성질환 관리 수가 시범사업 관리·운영 방침

Ⅰ. 배경(필요성)

□ 의료계 중심(대한의사협회, 지역의사회 주도)으로 시범사업 관리·운영·평가 주도

□ 만성질환관리에서 의원급 의료기관 기능 및 역할 강화(진료·교육·상담)를 통해 지역의사회 중심의 만성질환관리 시스템 구축

□ 동 시범사업을 통해 동네의원 활성화 및 육성 지원책  마련

Ⅱ. 시범사업 기본 원칙(운영원칙)

1. 기본 원칙

○ 동 시범사업은 순수하게 의원급 의료기관 중심의 만성질환관리체계 구축을 위한 사업이며, 대면진료의 원칙이 훼손되지 않고, 원격의료는 배제한다는 기본 원칙하에서 동 시범사업을 추진

○ 의원급 일차의료기관이 사업주체가 되고 일차의료 살리기, 의료전달체계 개선작업과 병행하여 추진

2. 운영 원칙

: 제반 시범사업 진행·운영·평가관련 사항에 대해서는 의·정(가칭)만성질환관리 수가 시범사업 관리 TF에서 논의하고 합의를 전제로 진행

○ (의협)만성질환관리 수가 시범사업 관리·운영 TF 구성

팀장, 간사 – 각 1인(위원중 선출)

위원 : 의협 이사 – 2명, 의협 추천 – 1명, 광역시도의사회장협 – 1명 추천, 내과의사회 – 2명 추천, 가정의학과의사회 – 2명추천, 대개협 – 1명 추천, 일반과의사회 – 1명 추천

▲시범사업 관리·운영 방침 마련 안내

▲시범사업 참여 의료기관 모집·신청·설명회 방법 마련

▲시범사업 참여기관 선정 기준 마련ㆍ적용

▲시범사업관리·운영·평가

▲시범사업관련 제반 사항 검토 등

- 역할 및 기능

○ 의·정 (가칭)만성질환관리 수가 시범사업 관리 TF 구성·운영

- 보건복지부(추천자 포함) 4명, 대한의사협회 4명

▲시범사업 기본원칙 및 운영 방침 결정

▲시범사업 모집·신청·설명회 일정 등 조율

▲시범사업 참여기관 선정 기준 마련ㆍ적용

▲시범사업관리·운영·평가

▲시범사업관련 정보 공유 및 활용 방안 논의

▲시범사업 운영상 문제점 개선

▲시범사업 제반 행정사항 논의

- 역할 및 기능

Ⅲ. 주요 내용

1. 시범사업 개요

○ (사업주체 및 주관)

- (주체) 보건복지부

- (주관) 대한의사협회, 전국 16개 시도의사회·시군구의사회가 주관, 소속 의원급 의료기관 대상 시범사업기관 공모

○ (사업기간) 1년간 (‘16. 9월부터 약 1년간)

○ (적용질환) 고혈압, 당뇨병 재진환자

○ (적용대상) 적절한 지원과 교육을 통해 합병증을 예방하고 악화를 감소시킬 수 있는 환자

○ (적용기관) 의원급 의료기관

○ (시범사업 수가) 시범사업내용 참조(첨부)

2. 신청대상 및 절차

가. 신청대상 의료기관

○ 「의료법」에 따른 의원급 의료기관으로 고혈압·당뇨병 등 만성질환을 관리 할 수 있는 의원

※ 금번 수가 시범사업에는 한의원과 치과의원은 대상에서 제외함

○ 요양급여비용을 정보통신망(EDI, 포털서비스 등)으로 청구하는 기관

나. 신청서 제출

○ 접수기간 : ‘16. 8. 27.(토) 09:00 ~ ’16. 8. 31.(수) 18:00까지(도착분에 한함)

○ 제출서류 : 시범사업 참여신청서 (붙임참조)

○ 접수방법 : 대한의사협회, 시도의사회(시군구)로 등기우편 접수

◇ 우편 제출처 : 대한의사협회, 각 시도의사회(시군구) 사무처

※ 우편제출 시 마감 당일 18:00까지 도착분에 한하며, 접수 여부를 시도의사회(시군구)에 반드시 확인 요망

※ 지역의사회 신청 취합본을 공단 전산 입력용으로 데이터베이스화해 공단에 전달

○ 기타사항

- 접수된 자료는 반환하지 않음

다. 선정기준 및 절차

○ 선정기준 : 만성질환 관리 환자수, 만성질환 치료‧관리 전문성 등을 종합적으로 고려하여 선정

* 구체적인 선정기준은 의·정 (가칭)만성질환관리 수가 시범사업 관리 TF에서 논의ㆍ마련

* 선정기준 부합시 최대한 참여 보장

○ 선정절차

시범사업 운영 공고	→	참여기관 신청 접수	→	참여기관 심사·선정·통보	→	시범사업 실시
‘16.8.27~8.31		‘16.8.27~8.31		‘16. 9. 7		9월

○ 선정방법 : 의정 TF에서 서류심사

○ 심사결과발표 : 9월 초 보건복지부, 대한의사협회 및 시도의사회 홈페이지 등을 통해 공동 발표 예정

3. 시범사업 설명회 개요

○ 일시 : 2016. 8. 24.(수) 19:00

○ 장소 : 실시지역 시도의사회와 협의하여 결정(국민건강보험공단 지역본부 및 지사 회의실)

* 지역의사회에서 다른 장소 요청시 변경 가능

- 지역의사회에서 설명회 추가 요청시 개최 가능

* 세부일정은 당일 현장상황에 따라 변동될 수 있음

일 시	실 시 지 역(설명회 장소)
	1조 개최지역	2조 개최지역	3조 개최지역
8.24(수) 19:00~	수원(60명)	서울(100명)	대구(60명)
	경인지역본부	서울지역본부	대구지역본부

○ 주요내용

□ 시범사업 추진계획, 서비스절차, 관리수가, 참여방법 등

○ 참석대상 : 의원급 의료기관 원장(만성질환관리 시범사업에 관심 있는 의원급 의료기관 의사)

○ 설명회자료 : 리플렛 배부 등

* 설명자 : 보건복지부, 의정TF 위원  행정지원 : 국민건강보험공단 만성질환 관리 시범사업 지원단

(붙임1)

만성질환 관리 시범사업 개요

1. 주요 내용

□ 시범사업 개요

○ (적용행위) 만성질환 재진환자 대상으로 의사가 환자의 건강상태를 평가해 관리계획을 수립, 주기적으로 관찰 및 필요 시 상담 실시

○ (적용대상) 적절한 지원과 교육을 통해 합병증을 예방하고 악화를 감소시킬 수 있는 환자

○ (적용질환) 고혈압, 당뇨병 재진환자

○ (적용기관) 의원급 의료기관

* 금번 수가 시범사업에는 한의원과 치과의원은 대상에서 제외함

○ (사업기간) ‘16. 9월부터 약 1년간

* 시범사업 기간은 변동될 수 있음

□ 수가 적용방안

○ 각 행위별 특성에 따라 행위별 또는 월정액 수가 지급

< 의원급 만성질환자 지속관리료 시범수가 >

분류	금액	세부내용
① 계획 수립, 점검 및 평가 주: 대면진찰과 함께 이뤄지며 최대 월1회 산정, 진찰료와 별도 산정하며 해당 행위가 일어나는 월에 청구	9,270	- 만성질환 관리 데이터를 분석·평가하여 대면진료에 활용하고 환자에게 교육 및 정보 제공 - 계획 수립 단계에서 관리하고 있는 고혈압‧당뇨재진환자의 건강상태와 생활습관 위험요인 체크
② 지속 관찰 관리 주: 주1회 이상 환자의 혈압‧혈당 등 정보를 확인하고, 월2회 이상 문자메시지 등 recall‧remind 서비스 제공시 산정	10,520	- 환자가 통신 기능 혈압‧혈당계 또는 일반 혈압‧혈당계 측정 후, 모바일앱‧인터넷 등을 통하여 혈압‧혈당 정보를 주1회 전송하고, 의료기관에서 주 단위로 월2회 이상의 recall(문자 발송 등) 서비스 제공
③ 전화 상담 주: 전화 상담 수가 최대 월2회 인정하며, 의원 재진 기본진찰료 수가 적용	7,510	- 계획단계에서 체크된 생활습관 위험요인등에 대해 상담 전화상담은 의료기관 내에서 진료시간 또는 인접한 시간 내에 실시 사전에 협의된 시간에 의사가 환자에게 전화 또는 환자가 의사에게 사전에 전화상담 요청 후 실시

□ 서비스 제공 절차

(1) 환자 등록

1) 시범사업 참여 대상자 선정

① 환자 선정기준

- 의원급 의료기관을 이용하는 고혈압‧당뇨병 재진환자

* 질병코드 : 고혈압(I10~I15), 당뇨병(E10~E14)

- 적절한 지원과 교육을 통해 합병증을 예방하고 악화를 감소시킬 수 있는 고혈압·당뇨병 환자를 선정

* 의료기관서 면담을 통해 질병정보 확인 후 시범사업 참여 대상 여부 판단

② 환자 제외기준

- 심각한 내과 질환(뇌졸중, 심근경색, 말기질환 등)을 동반한 자

- 심각한 당뇨병성 합병증 (심각한 당뇨병성 신증, 망막증, 심혈관

및 뇌혈관 질환 등)을 동반한 자

2) 참여 대상자 등록 및 정보입력

항 목	내 용(예시)
기본 정보	환자명, 성별, 주민번호, 등록일자, 휴대폰번호, 주소, 개인정보 동의 전화번호, 측정기 사용(대여, 자가), 환자등록번호
질병정보	질병명 및 질병코드, 동반질환
생활습관	흡연, 음주, 신체활동(운동), 영양(식이습관), 약물복용

(2) 계획 수립

1) 환자 개인별 관리목표 수치 및 측정주기 설정

① 관리목표 수치 : 환자별 혈압·혈당 상태에 따라 의사가 조정

② 측정주기 : 지속관찰을 위해 환자가 혈압 또는 혈당을 측정 및 전송하는 주기로, 최소 주 1회 이상 의사의 의학적 판단에 따라 설정

2) 환자에게 설정된 관리계획 안내

① 다음 대면 진료일까지 의사가 정한 주기(요일)에 따라 생체정보 측정‧전송, 주간횟수는 최소 측정횟수를 의미하므로 초과 측정 가능

② 관리계획 내용

항 목	내 용(예시)
검사 정보	신장, 체중, BMI, 혈압, 혈당, HbA1c, HDL, LDL, TG, 총콜레스테롤
계획 수립	관리목표치 및 측정 주기(주/몇 회), 생활습관 평가, 합병증검사, 다음 진료일

③ 관리계획 수립 결과를 출력하여 환자에게 제공

(3) 지속 관찰․관리

① 환자가 전송한 혈압 또는 혈당 수치를 주 1회 이상 관찰 ‧ 분석

② 월 2회 이상 문자메시지 등을 통해 질환관리, 투약격려, 측정독려, 생활습관 실천 등 분석결과에 대한 피드백 제공

항 목	내 용(예시)
문자 발송	측정시간·복약시간·진료예약 안내, 측정격려, 혈압·혈당관리, 건강정보(생활습관 관련)

(4) 전화상담

① 의사는 주기적으로 환자 정보를 관찰·분석 후, 필요 시 전화 상담을 통해 상시적 건강관리 실시(최대 월 2회까지 수가 산정)

② 전화 상담 후에는 상담 소요시간, 상담내용* 등을 기록

항 목	내 용(예시)
전화 상담	수신·발신, 상담소요시간(시작~종료), 상담내역

* 검사결과, 약물복용, 질환관리, 생활습관 위험요인 등에 대해 상담

- 의료기관 내 실시 원칙으로, 진료시간 또는 인접시간 내에 실시

- 사전에 협의된 시간에 의사가 환자에게 전화하거나 환자가 의사에게 전화상담 요청 후 실시

(5) 점검 및 평가(대면진료)

1) 관리계획 수립, 점검 및 평가

① 환자는 사전에 협의된 진료 예약 시간에 의료기관을 방문, 의사는 약물복용 변화 상태, 활력징후 및 신체계측 등 확인 및 치료지침 조정

② 의사는 1개월 이상 관찰·분석한 내용을 바탕으로 환자 상태를 평가하고, 다음 진료계획 수립에 반영 및 측정결과지를 환자에게 제공

항 목	내 용(예시)
건강상태 점검	검사정보(체중, 혈압·혈당 측정치, 혈액검사 등)
생활습관 평가	흡연, 음주, 신체활동(운동), 영양(식이습관), 약물복용

* 측정결과지 내용 : 목표치 관리내역, 생활습관 개선 안내 등

2. 향후 계획

□ 시범사업 참여기관 신청 접수(‘16.8.27~8.31) 및 설명회 개최

□ 시범사업 참여기관 최종 선정 및 결과 발표(‘16.9월 초)

□ 사업 운영지침 공고 및 참여기관 대상 교육(‘16.9월 초)

□ 시범사업 서비스 실시(‘16.9월 중)

(붙임2) 시범사업 참여 신청서

만성질환 관리 시범사업 참여 신청서(의원용)

요양기관기호			기 관 명
요양기관종별			개설진료과목
주소(소재지)
전 화 번 호
대표자 성명			휴대전화번호		- -
참여예상 환자 수	총 ( 명)	고혈압( 명)		당뇨병 ( 명)		복합질환( 명)

■ 관련 법령

○ 보건의료기본법 제4조 제1항 및 제4항, 제44조 제1항

○ 국민건강보험법 제14조 제1항 4호 및 13호

본 의료기관은 상기 관련 법령에 의거하여 보건복지부에서 시행하는 만성

질환 관리 시범사업에 참여를 신청합니다.

신청일	년 월 일
의료기관명
신청인	(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하