보건복지부 고시 제2022 - 92호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 [별표 2] 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2022-82호, 2022.3.31.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2022년 04월 13일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

[별지 제22호 서식]의 2. 전인적 평가 및 돌봄계획 중 말기진단 분류란을 [별지]와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2022년 4월 14일부터 시행한다.

[별지]

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:			이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC □기타					말기 진단일 연명의료결정법 제28조제1항에 따른 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력			○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료중단등결정 계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서			○DNR			○해당없음

병력 및 치료력
최근 투약상태
삽입관		□ 없음
		삽입관					종류		위치
		□ Central venous catheter
		□ Percutaneous drain
		□ Gastrointestinal tube
		□ Urinary catheter
		□ Stoma
		□ 기타
환경 평가		환 기		○ 양호 ○ 나쁨 ( )
		채 광		○ 양호 ○ 나쁨 ( )
		위생상태		○ 양호 ○ 불량 ( )
		낙상위험		○ 없음 ○ 있음 ( )
신체적평가	식이	종류: 식사량:
	통증 평가 당시 통증	NRS : ○0 ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 ○N/A
		(주관적 표현, 위치, 양상, 악화요인, 완화요인, 시간양상 등 기재)
	주요 신체 증상	(주관적 표현 및 객관적 자료 포함)
심리적 평가		(질병·죽음에 대한 감정, 두려워하는 것, 해결하지 못한 문제(화해, 용서, 미완성 일 등))
사회적 평가		항목			내용
		경제적 상태
		가족 및 지지체계			(가족관계, 가족의 말기상황 수용 및 임종 준비 정도, 가족 간 의사소통, 주 의사결정권자, 주 돌봄제공자, 가족 간의 갈등 등)
영적 평가		항목			내용
		종교적 평가			(환자와 가족의 종교 및 도움 요청 정도)
		존재론적 평가			(삶의 회고를 통한 삶의 의미, 삶에서 가장 의미 있었던 순간, 화해와 용서가 필요한 사람, 지금 가장 하고 싶은 것 등을 확인하고 기술)
문제 목록		(환자의 신체적, 심리사회적, 영적 평가 내용 및 가족의 심리사회적 요구 및 임종·사별 준비 정도 등 평가 내용 중 문제 사항을 목록화하여 작성)
팀회의를 통한 돌봄 계획 및 수행 내용		(팀회의 등을 통해 환자와 가족을 위한 돌봄 수행 및 계획 내용)
서비스 연계
서명		의사	(서명)				간호사	(서명)			사회복지사	(서명)
작성일							작성자	(서명)
입원 연계 계획		○기관 내(호스피스 병동)				○기관 내(급성기 병동)
		○외부기관(호스피스 병동)				○외부기관(급성기 병동)				○기타(요양병원 등)

현   행

개   정(안)

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지1)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:			이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC <신설>					말기 진단일2)
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력3)		○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료중단등결정 계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서				○DNR			○해당없음

1) 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)

2) 연명의료결정법 제28조제1항에 따른 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일

3) 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력

<이하 생략>

[별지 제22호 서식]

등록번호	가정형 호스피스 초기 평가지1)
성별/나이
환자성명

1. 일반 정보

환자	거주지(주소)
	연락처	집) 이동전화)
	결혼상태	○결혼(법적 결혼) ○이혼 ○사별 ○별거 ○미혼
	의료보장	○의료급여1종 ○의료급여2종 ○건강보험 ○기타
	종교	○기독교 ○불교 ○천주교 ○기타 ○없음
	가족구성	현재 동거가족 ( )명 기타:
주간호자	주 돌봄제공자	○가족 ○보조활동인력(간병인) ○없음
	환자와의 관계	○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○친척 ○친구/이웃 ○며느리/사위 ○기타(간병인 등)
	환자와 동거여부	○동거 ○별거
	연락처	집) 이동전화) 이메일)

2. 전인적 평가 및 돌봄 계획

방문팀원 기록	첫 방문일:				직종:				이름:
말기진단 분류	□암 □AIDS □COPD □LC □기타						말기 진단일2)
진단명 상세	(KCD code: )
의뢰서 발부처	○기관 내(급성기 진료과) ○외부기관(호스피스팀) ○외부기관(급성기 의료진) ○기타( )
호스피스 이용 동의서	작성일	년 월 일
	작성자(관계)	○본인 ○배우자 ○부모 ○자녀 ○형제/자매 ○지정대리인
등록일
상태분류	○안정기 ○불안정기 ○임종기
ECOG 또는 PPS
말기병식(환자)	○없음 ○있음			의사결정능력3)		○있음 ○없음 ○판단어려움
의식수준	○명료(Alert) ○졸린듯한 상태(Drowsily) ○혼미(Stupor) ○혼수(Coma)
돌봄장소 선호(환자)	○가정 ○시설(요양원) ○의료기관(호스피스병동) ○의료기관(급성기병동) ○의료기관(요양병원) ○기타
등록 전 돌봄장소	○가정 ○시설(요양원) ○기관 내(호스피스병동) ○기관 내(급성기병동) ○외부기관(호스피스병동) ○외부기관(급성기병동) ○요양병원 ○기타
연명의료중단등결정 계획	○사전연명의료의향서		○연명의료계획서					○DNR			○해당없음

1) 굵은 상자: 호스피스·완화의료 시스템 수집 항목 (○ 단일응답 항목, □ 복수응답 항목)

2) 연명의료결정법 제28조제1항에 따른 호스피스대상환자임을 나타내는 의사소견서나 의뢰서 발부일

3) 자신의 돌봄계획 수립에 참여할 수 있을 정도의 의사결정능력

<이하 현행과 동일>

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항신구조문 대비표