중증치매 산정특례 등록기준 및 착오등록 사례 안내

□ 중증치매 산정특례 등록 필수 검사 항목 및 등록기준

❖ 치매 검사방법

1. 병력청취

2. 신경학적 검사

3. 뇌영상(뇌 MRI 또는 뇌 CT )

4. 생물학적 지표

5. 혈액검사

6. CDR 또는 GDS, MMSE

7. 신경심리검사

❖ 중증치매 산정특례 필수검사 항목

➀ 영상검사(뇌 MRI 또는 뇌 CT )

➁ 특수생화학/ 면역학, 도말/ 배양 검사

➂ 임상진단

➃ 신경심리검사 + CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상 + MMSE 18점 이하

➄ CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상 + MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사*를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진

* 신경심리검사: SNSB, CERAD, LICA

❖ 등록기준(필수검사 항목 조합)

1. 신규 등록

- ➀ + ➂ + ➃ 또는 ➀ + ➂ + ➄

- ➀ + ➁ + ➂ + ➃ 또는 ➀ + ➁ + ➂ + ➄

2. 재등록

- ➂ + ➃ 또는  ➂ + ➄

※ 질환별 등록기준 확인 방법

- (신)요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr) - 공지사항

□ 착오등록 사례

○ 뇌 CT 또는 뇌 MRI검사 없이 뇌파검사, X-RAY 촬영 후 영상검사를 실시한 것으로 등록한 경우

○ 신경심리검사를 실시하여야 등록이 가능한 사례이나 미실시하고 등록한 경우

※ (예시) CDR 2점 또는 GDS 5점, MMSE 18점인 경우

○ CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하로 신경심리검사를 실시하지 않은 경우, 신경과, 정신건강의학과 전문의가 확진하여야 하나 타과 전문의가 확진 후 등록한 경우

○ CDR 2점 미만 또는 GDS 5점 미만, MMSE 18점 초과로 등록기준 미충족임에도 등록한 경우

○ 신경심리검사* 실시하지 않았으나 신경심리검사를 실시한 것으로 등록한 경우  * 신경심리검사: SNSB, CERAD, LICA

□ 중증치매 특정기호 V810 연장 승인 등록 시 유의사항

○ V810 연장 60일 산정특례 적용기준

– ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 고시에 명시된 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용

– (제출서류) 사전승인신청서, 의사소견서 … 방문, 팩스, 우편 접수

※ 고시에 명시된 중증의 의료적 필요 발생 상황

➀ 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

➁ 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우

➂ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

➃ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

○ V810 연장 60일 신청 불승인 사례

– 소견서에 중증치매에 대한 확진소견만 작성한 경우

– 치매와 전혀 관계없는 상병의 진료에 대한 소견만 작성된 경우

※ 의사소견에는 ‘치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이 지속적으로 필요하다’라는 내용이 포함되어야 함