코로나19 백신 오접종 현황 및 안전접종 방안

(질병관리청 접종시행관리팀, ’21.8.30.(월))

□ 오접종 현황통계(8.27일 기준)

(8.27일 기준, 단위 : 건)
유형	발생 건수 (총계대비, %)	세부유형	세부 건수
총계	895	-
백신 종류 및 보관 오류	350 (39.1)	허용되지 않는 백신으로 교차접종	252
		유효기간이 지난 백신 주입	46
		온도 이탈 등 보관방법이 잘못된 백신 주입	52
용량 오류	275 (30.7)	한 번에 주입된 용량이 허가된 정량보다 적게 주입	230
		한 번에 주입된 용량이 허가된 정량보다 많이 주입	45
접종시기 오류	128 (14.3)	허가된 접종간격보다 빨리 접종	128
대상자 오류	93 (10.4)	허가사항에 맞지 않는 대상자 접종 (허가된 연령범위를 벗어난 경우, 접종완료자에게 재접종 등)	74
		중복접종	18
		접종 금기대상자에 접종 (아나필락시스 발생이력이 있는 경우 등)	1
희석액 오류	45 (5.0)	잘못된 희석액 사용	27
		너무 많은(또는 적은) 희석액 사용	18
주입방법 오류	4 (0.4)	적합하지 않은 부위에 접종	2
		잘못된 방법으로 접종 (여러 바이알 잔량을 모아 접종한 경우 등)	2

□ 오접종 예방 추진현황

□ 오접종 방지를 위해 의료인 온라인·현장 교육 실시 및 위탁의료기관 점검

□ 오접종 발생시, 접종기관-보건소-질병청의 보고체계 구축 및 발생경위·후속조치에 대한 사례공유

□ 오접종 보고-이상반응 신고의 시스템 연계로 오접종 대상자에 대한 선제 모니터링

오접종 예방방안	✚	오접종 대응체계	✚	이상반응 관리
• 접종인력 대상 교육강화 • 의료기관 신규 접종인력 대상 교육 강화 • 관계부처 합동점검 및 기관별 상시 자체점검		• 예방접종시스템으로 오접종 발생즉시 보고 • 유형별 사례 공유(FAQ)		• 오접종-이상반응 연계로 이상반응 모니터링 실시 • 보건소의 1:1 이상반응 감시(유선)

□ 오접종 유형별 사례 및 예방법

[유형1] 접종력 미확인

○ 예방접종통합시스템의 접종력을 확인하지 않고 추가 접종

→ 접종 전 반드시 시스템을 통한 접종력·인적사항 확인

<(대상자) 중복접종 사례(치매어르신)1(강원)>

• (경위) 85세 치매어르신이 노인시설 대상자로 1차 접종, 다음날 통장의 인솔 하에 재접종

<(대상자) 중복접종 사례(치매어르신)2(광주)>

• (경위) 85세 치매어르신이 2차 접종 후, 퇴장하지 않고 재접종

<(대상자) 중복접종 사례(치매어르신)3(경남)>

• (경위) 79세 치매어르신이 1차 접종 후, 같은 날 센터 재입장하여 재접종

<(백신) ‘허용되지 않는 백신으로 교차접종’ 사례>

• (경위) 예방접종센터에서 화이자 백신으로 1차 접종(5.31.)한 75세 이상 어르신이 건강악화로 요양병원에 입원 후 코로나19 백신 접종 여부를 확인하지 않고 요양병원에서 AZ 백신으로 2차 접종(6.15.)

[유형2] 백신 종류 미확인

○ 대상자의 접종백신을 확인하지 않고 접종

<(백신) ‘접종대상자가 동의한 백신과 다른 백신으로 접종’ 사례>

• (경위) AZ 백신으로 1차 접종한 50세 이상 병원급 이상 의료기관 종사자(AZ 백신 2차 접종 대상자)에게 화이자 백신으로 2차 접종

→ AZ-Pf 백신은 허용된 교차접종으로 오접종(허용되지 않은 교차접종)은 아니나, AZ 백신 대상자에게 화이자 백신을 접종하였으므로 지침위반(접종대상자가 동의한 백신과 다른 백신으로 접종)

→ 백신별 고유색을 반영한 인식표 배부 및 접종 전 인식표와 주입하는 백신종류를 반드시 교차 확인

[유형3] 백신 보관점검 소홀

○ 백신 보관 온도이탈·유효기간 경과

→ 백신 보관·관리 담당자는 냉장고 온도를 철저히 모니터링하고, 온도이탈 발생 시 접종을 보류하고 보건소·질병관리청에 즉시 보고

→ 백신 보관·관리 담당자는 유효기간이 임박한 백신부터 접종하여 유효기간 도과에 따른 오접종·폐기 최소화

<(백신) ‘온도이탈 등 보관방법이 잘못된 백신 주입’ 사례>

• (경위) 냉장고의 고장을 의료기관이 사전에 인지하지 못하여, 온도이탈로 폐기대상인 AZ 백신을 접종

<(백신) ‘유효기간이 지난 백신 주입’ 사례>

• (경위) 약제과에서 유효기간(8.14.)을 기록하였음에도 경과사실을 사전에 인지하지 못한 의료기관의 착오로 유효기간이 지난 화이자 백신을 접종함(8.17.)

[유형4] 접종인력의 업무미숙

○ 신규 근무자의 부족한 현장경험으로 오접종 발생

→ 접종인력은 체크리스트(붙임2)·안전접종 리플렛의 접종실 비치로 접종 全과정을 상시점검

→ 의료기관은 신규직원의 교육 이수 여부를 확인하고, 첫 코로나19 백신 접종 시 기존 근무자와 협조할 수 있도록 조치

<(백신) ‘허용되지 않는 백신으로 교차접종’ 사례>

• (경위) 신규직원이 모더나 백신을 AZ 백신으로 착각하여, AZ 백신 2차 접종 대상자 40명에게 모더나 백신 접종(AZ-M 교차접종)

• (후속조치) 강릉시 보건소 및 강원도 합동점검, 강원도 관할 전체 위탁의료기관 대상 서면점검 실시

<(접종용량) 과다용량 사례>

• (경위) 신규 근무자가 희석이 필요한 백신을 모더나 백신으로 착각하여, 화이자 백신을 희석하지 않고 접종대상자 10명에게 각각 1vial 당 1명에게 주입

• (후속조치) 위탁의료기관 계약 해지, 피접종자에 대한 이상반응 모니터링

<(접종방법) 잘못된 방법으로 접종>

• (유형) 여러 바이알 잔량을 모아 접종

• (경위) 예비명단을 이용한 잔여백신을 접종하며 의료기관 착오로 여러 바이알의 화이자 백신 잔량을 모아서 0.3ml 접종함

<(희석액) 너무 적은 양으로 희석>

• (경위) 접종인력이 화이자 백신 희석비율을 착각하여 1vial당 1.4~1.5ml 희석하여 4~5명에게 접종

[유형5] 접종대상자의 요구·동의

○ 권고 접종간격보다 빠른 접종완료(개인목적 출국 등) 또는 과학적 근거 없는 교차접종을 대상자가 희망하는 경우

→ 안전한 코로나19 예방접종을 위해 접종대상자의 동의여부와 관계없이 반드시 실시기준에 맞게 접종 시행

<(접종시기) 이른 접종 사례>

• (경위) 접종대상자의 개인목적 출국을 위해 모더나 백신으로 1차 접종(7.27.) 3주 후 2차 접종(8.17.)

<보건소를 통한 이른 접종 사전방지 사례>

• (경위) 접종대상자가 예방접종 후 수술이 예정되어 있어, 수술 전 충분한 간격이 필요하다는 의사소견에 따라 모더나 백신으로 1차 접종(8.2.) 26일 후인 8.28.로 2차 접종 예약변경 요구 → 보건소를 통해 1차 접종 5주 후인 9.6.로 2차 접종 예약변경

<(백신) ‘허용되지 않은 백신으로 교차접종’ 사례>

• (경위) AZ 백신으로 1차 접종한 50세 이상 대상자가 화이자 백신으로 2차 접종을 강하게 요구하여 접종대상자의 동의 하에 화이자 백신으로 2차 접종(교차접종)함

○ 국외 접종자가 국내 예방접종증명서 발급을 위해 접종 사실을 밝히지 않고 국내에서 접종하는 경우

- 또한 국외 1차 접종자 중 국내 식약처 승인되지 않은 대상자의 경우, 국외 접종력을 근거로 2차 접종 요구

→ 접종 전 반드시 예방접종통합시스템의 접종력 확인

→ 국외 1차 접종자에 대한 2차 접종의 경우, 대상자의 연령-백신별 식약처 허가사항 교차확인

<(대상자) ‘허가사항에 맞지 않는 대상자 접종’ 사례>

• (유형) 접종완료자에게 추가 접종

• (경위) 국외에서 화이자 백신 1·2차 접종을 완료한 경우, 국내 예방접종증명서 발급을 위해 국외 접종력 여부를 밝히지 않고 예비명단을 활용한 잔여 AZ 백신 접종

<(대상자) ‘허가사항에 맞지 않는 대상자 접종’ 사례>

• (유형) 식약처 허가받지 않은 연령층 접종

• (경위) 국외에서 화이자 백신으로 1차 접종한 07년생(14세)에게 국내에서 2차 접종 진행

* 2차 접종일 당시, 화이자 백신의 식약처 허가된 접종 가능한 최소 연령은 16세

□ 추가 조치계획

위탁 의료기관	□ 교육자료·체크리스트를 접종실에 비치하여 접종 全 과정에서 활용 □ 신규 접종인력(예진의·간호사 등)의 접종교육 이수 여부 확인* * 의료인력은 코로나19 예방접종 온라인 교육을 필수로 이수하여야 함 □ 신규자의 첫 코로나19 백신 접종시, 기존 근무자와 협조

○ (교육강화) 교육자료 상시활용(접종실 내 비치 등) 및 접종교육 이수 확인(특히, 신규 접종인력)

○ (사례전파) 위탁의료기관 다종 코로나19 백신 운영(7.26.~) 이후 발생하는 주요 유형별 오접종 사례에 대한 FAQ* 배포

* 사례별 발생경위·후속조치, 접종오류 보고시 유의사항 등

- 유형별 통계·주요사례를 의료계와 정기적 공유(의료계 정기간담회)

붙임1		오접종 예방대책 추진경과

① 안전접종 교육 강화

- (교육자료) 접종기관 의료인력 대상 백신 관리·접종 관련 교육영상(NMC·약사회), 안전접종 리플렛 제작·배포(6월)

- (현장교육) 위탁의료기관 대상 접종센터 방문·현장 교육*(6~7월)

* 화이자 백신 접종술기, 오접종 방지 방안 교육

② 접종기관 점검

- (자체점검) 전체 위탁의료기관 대상 서면점검 및 보완 실시(7월)

- (상시점검) 접종인력은 체크리스트*를 통해 안전접종방안 준수(지속)

* 접종기관은 체크리스트를 접종실 등에 비치하여 접종 全과정에 대해 상시점검

③ 오접종-이상반응 보고 및 사례 공유(지속)

- (위탁의료기관) 오접종 발생 즉시, 보건소에 유선보고 및 대상자 안내

- (보건소) 예방접종통합시스템의 접종오류 보고(발생경위, 이상반응, 후속조치) 및 오접종 보고와 연계하여 이상반응 모니터링*

* (보건소) 오접종 7일 후 피접종자의 이상반응 여부를 유선으로 확인
(질병청) 예방접종통합시스템의 오접종-이상반응 연계를 통해 오접종 대상자에게 추가 문자알림(3, 7, 14일차) 제공

- (질병청) 오접종 발생 위탁의료기관 대상 후속조치 기준 마련*, 오접종 유형별 발생경위·후속조치에 대한 사례전파(FAQ 배포**)

* 단순 오류·부주의시 경고, 고의·중과실 또는 경고 3회 이상시 위탁계약 해지

** 1판 배포(7.23.) 후 개정판 배포 예정(∼8월)

붙임2		다종 코로나19 백신 접종 체크리스트

안전접종을 위해 매일매일 체크해주세요!
연번	점검사항	확인결과
《 접종대상자 관리 》
1	▶ 접수 단계에서 신분증을 통한 본인 확인, 예약현황, 1차 접종 이력, 백신 종류 등을 반드시 확인하고 있다.	□ 예 □ 아니오
2	▶ 대상자에게 백신별 인식표(스티커‧목걸이 등)를 배부하여 접종대상자를 구분하고 있다. ※ 백신 상호명은 영문 및 축약형이 아닌 반드시 한글로 표시함	□ 예 □ 아니오
《 오접종 예방 》
3	▶ 백신 접종 전에 접종 대상자에게 백신 종류 및 회차를 구두로 안내하며, 대상자 본인 및 예진표·인식표 등과 교차 확인하고 있다. ※ 접종 직전 “OOO 백신 1(2)차 접종하겠습니다.” 등 구두로 백신 종류·회차 안내	□ 예 □ 아니오
4	▶ 백신 접종 전에 백신별 접종방법, 적정 용량, 희석액 사용(화이자백신)을 확인하고 있다. ※ 「코로나19 백신 접종 알아두기」를 비치하여 백신별 특징, 보관·접종방법을 숙지	□ 예 □ 아니오
《 백신 관리 》
5	▶ 백신별 냉장고 외관 등에 백신 종류를 반드시 표기하고, 동일 냉장고 사용 시 백신별 층‧칸을 구분하고 있다. ※ 백신별 별도 보관 냉장고 사용 시, 냉장고별로 디지털 온도계 설치	□ 예 □ 아니오
6	▶ 백신 보관 냉장고의 온도를 1일 2회 이상 점검·기록하고, 문 닫힘 상태를 확인하고 있다. ※ 내부 온도를 확인할 수 있는 디지털 온도계 및 온도 일탈 시 알람 기능 구비	□ 예 □ 아니오
7	▶ 백신의 유통기간·유효시간을 확인 및 백신 폐기(물) 처리 절차를 숙지하고 있으며, 유효시간이 지난 다회용 백신·백신잔량을 별도로 보관할 폐기물함을 두고 있다.	□ 예 □ 아니오
《 이상반응 관리 》
8	▶ 접종 전 접종 대상자에게 이상반응에 대해 안내하고, 접종 후 이상반응 모니터링을 위한 공간 및 응급물품을 확보하고 있다.	□ 예 □ 아니오
9	▶ 백신별 이상반응 종류, 응급상황 시 대처 방법 및 이상반응 발생 시 신고절차를 숙지하고 있다.	□ 예 □ 아니오
《 비상연락망 구축 》
10	▶ 온도이탈·오접종 발생에 대비하여 보건소와 비상연락망을 구축하고 있다.	□ 예 □ 아니오

붙임3		안전접종을 위한 위탁의료기관 운영가이드

표시해주세요!

● Pf 백신 ● 모더나 백신 ● AZ 백신 ● 얀센 백신

※ 유의사항

▶ 백신별 고유색은 각 백신의 바이알 플립 캡(뚜껑)의 색을 기반으로 결정하며,
의료기관이 자체적으로 변경할 수 없음

▶ 백신 상호명은 한글로 작성하며, 누구나 쉽게 확인할 수 있어야 함
(영문 및 축약형 금지, (예) 아스트라제네카(O), AZ, az 등(X))

▶ 코로나19 예방접종 접수 시 접종백신에 따라 ①접종대상자에게 스티커·목걸이·종이 팔찌 등을 제공하고, ②예진표는 컬러용지·스티커 등을 활용하여 구분

▶ 코로나19 예방접종 시 백신 접종횟수 체크리스트를 통해 바이알 당 접종 횟수를 확인하여 백신을 혼동하지 않도록 주의