노인 인플루엔자 국가예방접종 지원사업 위탁계약 체결 준비사항

(질병관리본부 예방접종관리과, 2015.6.29.)

1. 위탁 계약 체결 전 조치사항

가. 보건소

○ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제24조 및 동법 시행령 제20조에 따라 특별자치도지사 또는 시장․군수․구청장이 ｢의료법｣ 제3조에 따른 의료기관  중 해당 의료기관의 예방접종업무 수행능력을 고려하여 위탁계약 체결

○ 계약 전 참여 희망 의료기관에 사업 안내

- 위탁계약 체결 전 사업취지, 사업지침, 위탁계약조건, 의료기관 준수사항 등 세부 사업내용에 대해 의료기관에 설명

- 예방접종 실시기준 및 방법, 관련 시스템 사용법 등 안내

○ 사전 방문점검 실시

- 지자체 특성에 따라 사업 시행 전(9월까지) 자율적으로 실시하되, 신규 위탁의료기관을 중심으로 실시

* 예방접종업무 위탁의료기관 사전 방문점검표 서식<별첨서식 1>

- 방문점검 내용

․ 사업 수행 가능여부를 점검하기 위한 일반현황, 노인 인플루엔자 국가예방접종 지원사업 이해도, 접종 전·후 예방접종 실시기준 준수사항, 예방접종 기록관리 및 백신관련 준수사항에 대하여 점검 실시

나. 사업 참여를 희망하는 의료기관

○ 예방접종업무에 관한 교육과정 이수

- 사업에 참여하고자 하는 의료기관의 의료인(예방접종 시행의사)은 질병관리본부 교육시스템(http://edu.cdc.go.kr)에서 교육 이수(붙임 1 참조)

- 교육 과정

․ 신규 참여의료기관 대상 교육과정:  ‘2기[기본교육] 노인 인플루엔자 예방접종 지원사업 위탁의료기관 교육(2015)-8차시’

․ 어린이 국가예방접종지원사업 위탁의료기관 대상 교육과정: ‘1기[기본교육] 노인 인플루엔자 예방접종 지원사업 위탁의료기관 교육(2015)-4차시’

- 교육 내용

․ 노인 인플루엔자 신규 참여의료기관(8개 차시)

차시	내용
1	2015 노인 인플루엔자 국가예방접종 지원사업 개요
2	예방접종의 원칙
3	성인예방접종
4	고령자에서의 예방접종
5	국가예방접종 이상반응 관리
6	예방접종 후 아나필락시스 발생 시 대응법
7	백신의 보관과 취급
8	계절인플루엔자의 이해

․ 어린이 국가예방접종 위탁의료기관(4개 차시)

차시	내용
1	2015 노인 인플루엔자 국가예방접종 지원사업 개요
2	예방접종의 원칙
3	성인예방접종
4	고령자에서의 예방접종

- 교육과정 운영기간: ’15. 5. 1.〜 ’16. 2. 29.

○ 노인 인플루엔자 예방접종업무 관련 사전 자율점검 실시

- 인터넷 접속 가능 컴퓨터 보유, 백신 전용 냉장고에 백신만 보관 등 점검항목에 대해 의료기관에서 자율적으로 점검 실시 후 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표(전자문서 가능)<별첨서식 2> 작성(붙임 2 참조)

* 전산시스템에서 사전 자율점검표 작성 및 제출 가능

- 어린이 예방접종업무 위탁의료기관이면서 노인 인플루엔자 예방접종업무를 위탁하고자 하는 의료기관의 경우 2015년 상반기 자율점검을 실시함에 따라 노인 인플루엔자 사전 자율점검표 제출 생략

<사전 자율점검 항목>

‧ 일반사항: 인터넷접속 가능 컴퓨터 보유, 예방접종예진표 및 예방접종안내문(VIS) 비치 등

‧ 사업이해: 사업대상자(만 65세 이상), 백신 조달 및 납품방법 등

‧ 실시기준: 대상자 확인, 예진표 작성, 과거접종력 확인, 예방접종 전후 주의사항 및 이상반응 설명, 예방접종 실시기준 및 방법 준수, 접종 후 20～30분간 이상반응 관찰, 예방접종안내문 제공, 이상반응 신고제도 설명 등

‧ 기록보존: 예진표 보관기간(5년), 접종기록 전산 등록 등

‧ 비용상환: 중복접종 발생 시 먼저 전산등록한 의료기관에 비용상환 등

‧ 백신관리: 백신관리 전담자 지정, 백신전용 냉장고에 백신만 보관, 백신 보관 온도 2∼8℃유지, 주기적 온도 점검(1일 2회), 백신 유효기간 주기적 점검, 유효기간경과 백신 폐기처리 등

다. 위탁계약 체결

○ 계약 방식

- 서면계약: 의료기관과 보건소가 서면으로 예방접종업무 위탁계약 체결

- 전자계약:「전자서명법｣ 제3조에 따라 의료기관과 보건소가 전산시스템 에서 전자문서 방식으로 위탁계약 체결

* 전자계약 방식의 위탁계약하고자 할 경우 계약 의료기관 및 지자체(시군구청)의 기관 인증서가 반드시 필요함

* 기관 인증서는 사업자 등록번호로 검증

○ 전자계약 절차(붙임 3 참조)

- 계약 서류 제출: ‘전산시스템’에서 위탁계약 시 필요한 서류(기본교육 수료증, 통장사본, 사전 자율점검표) 와 함께 예방접종업무 위탁계약서를 제출

- 계약 체결: 의료기관에서 위탁계약서 제출(전자계약 요청) 후 보건소에서 등록된 문서의 유효 여부를 확인한 후 서명하면 계약 완료

○ 계약 기간 : 3년(계약기간 만료 후 보수교육 이수 확인 후 재계약(갱신) 가능)

○ 계약 서류

① 기본교육 수료증

- 노인 인플루엔자 국가예방접종 지원사업 교육과정 이수 시 수료증 발급

* 사업에 참여하고자 하는 의료기관의 의료인(예방접종 시행의사)은 질병관리본부 교육시스템(http://edu.cdc.go.kr)에서 교육 이수 후 교육시스템의 ‘수강과정 → 수강종료과정’에서 기본교육 수료증 출력

- 전산시스템을 통한 전자계약 시에는 계약신청 화면의 ‘교육수료정보’에서 기본교육 수료여부 확인 가능. 단, 교육수료 정보가 없는 경우 교육시스템에서 기본교육 수료증을 다운로드하여 파일 업로드 필요

② 통장사본

- 노인 인플루엔자 예방접종비용을 지급받기 위한 통장사본으로 예방접종 비용상환용 별도 계정의 통장 개설 필요

* 노인 인플루엔자 및 어린이 국가예방접종사업 모두 참여하는 위탁 의료기관의 경우 동일 통장 사용 가능

* 전자계약의 경우 통장사본을 이미지파일로 변환(스캔 등) 후 업로드

③ 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표(전자문서 가능)<별첨서식 2>

라. 위탁계약 체결 후 조치사항

○ (보건소) 위탁의료기관에 위탁의료기관 지정서(전자 또는 서면) 교부 <별첨서식 3>

- ‘예방접종업무 위탁의료기관 관리대장<별첨서식 5>’ 에 위탁의료기관 계약내용을 작성(전산시스템에서 작성 가능)

-  위탁의료기관 지정서 발급번호 부여 후 지정서 교부

* 전자계약의 경우 발급번호가 자동으로 부여되나, 서면계약한 경우에는 전산시스템에 발급번호 등록 필요

○ (위탁의료기관) ‘위탁의료기관 지정서’를 잘 보이는 곳에 비치

* 전자계약의 경우 전산시스템 화면에서 직접 ‘위탁의료기관 지정서’ 출력 가능

○ (보건소) 위탁의료기관명을 보건소 및 시·군·구 홈페이지에 게재(가급적 9월 둘째 주 이전)하고, 반상회보 등 가능한 방법을 통하여 지역주민들에게 공지

* 인터넷 홈페이지에 공고 시에는 연 1회(매년 9월 둘째 주) 공고함을 원칙으로 하며, 변동사항은 예방접종도우미사이트 ‘국가예방접종 지정의료기관 찾기’ 등을 통하여 확인 가능함을 공지

○ (보건소) 예방접종등록관리 정보시스템 ‘기관정보’메뉴에서 노인 인플루엔자 위탁사업 참여기관으로 등록

* 시스템에 등록한 의료기관에 대하여 예방접종 도우미사이트에서 지정의료기관 찾기 가능

* 전자계약을 체결한 경우 ‘기관정보’에 자동 등록됨

마. 위탁의료기관 준수사항(①~⑥항은 위탁계약조건임)

① ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제32조에 따른 예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시를 준수하여야 한다.

② 시장․군수․구청장의 예방접종업무 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 응하여야 한다.

③ 위탁의료기관의 의료인(의사)은 사업 실시 이전에 예방접종업무에 관한 교육과정을 이수하여야 한다.

④ 예방접종등록관리 정보시스템을 통하여 실시간으로 과거 예방접종력을 조회하고 접종기록을 등록하며 비용상환을 신청한다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제28조(예방접종 기록의 보존 및 보고 등) 및 동법 시행규칙 제23조(예방접종에 관한 기록의 작성 및 보고)에 따라 예방접종기록을 등록한다.

⑤ 예방접종기록 등록, 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ‘국가예방접종 지원사업 관리지침’을 준수한다.

⑥ 개인의 과거 접종력 조회와 정보 활용 시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용하지 아니한다

⑦ 노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관(어린이 예방접종업무를 같이 위탁한 의료기관은 제외한다)은 매년 8월말까지 관할 보건소에 ‘예방 접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표(전자문서를 포함한다)’를 제출하여야 한다. 단, 계약 체결년도에는 계약 전 자율점검 실시 후 자율점검표를 제출하여야 한다.

⑧ 중복접종이 발생한 경우, 접종기록을 먼저 전산 등록한 위탁의료기관이 예방접종비용을 상환 받을 수 있다.

⑨ 접종 전 신분증 또는 주민등록번호가 기록된 서류로 대상자를 확인하고, 중복접종을 방지하기 위하여 전산시스템을 통해 인플루엔자 기접종 여부를 확인하여야 한다.

바. 위탁의료기관 계약 해지

○ 특별자치도지사 또는 시장․군수․구청장은 다음과 같은 위탁계약서에 명시된 계약해지 사유가 있는 경우 위탁의료기관에 사전 통지 없이 해지 가능

- 허위 기타 부정한 방법으로 위탁계약을 한 때

- 위탁의료기관이 제2조제3항에 따른 위탁계약조건을 어겼을 때

- 기타 위탁계약에 규정된 사항을 어겼을 때

○ 위탁의료기관이 계약 해지를 할 경우는 계약해지 신청서<별첨서식 4>를 관할 보건소로 제출

- 계약 해지일 전 비용상환 신청한 접종내역은 심사 후 지급

○ 위탁의료기관이 계약 해지 절차 없이 폐업한 경우에는 폐업 신고로 위탁계약 해지로 갈음

서식 1. 노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표

서식 2. 노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표

서식 3. 예방접종업무 위탁계약서

사식 4. 예방접종업무 위탁 의료기관 지정서

서식 5. 예방접종업무 위탁의료기관 계약 해지 신청서

서식 6. 예방접종업무 위탁의료기관 관리대장

별첨 1. 노인 인플루엔자 예방접종사업 교육시스템 메뉴얼

별첨 2. 의료기관 사전자율점점시스템 메뉴얼

별첨 3. 예방접종업무 전자계약시스템 메뉴얼

서식 1: 노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁의료기관 사전 자율점검표

노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁 의료기관
사 전 자 율 점 검 표
(보건소제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명			요양기관번호
요양기관종별			전문과목 (표 시 과 목)
주 소 (소재지)
대표자			전화번호
FAX번호			이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총 인원： 명	□의 사: 명 □간호사： 명 □행정요원： 명			□ 간호조무사： 명 □ 전산요원： 명
일반사항 및 접종관련 점검사항						점검 결과
1. 일반사항
1) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터를 보유하고 있다.
2) 예방접종 예진표를 충분히 보유하고 있다.
3) 예방접종 안내문(VIS; Vaccine Information Statements)을 충분히 보유하고 있다.
2. 접종 전
1) 건강보험증, 주민등록등본 등으로 접종대상자 본인 확인을 해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 접종대상자(또는 보호자)에게 예진표를 작성하도록 해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 접종대상자(또는 보호자)가 작성한 예진표를 확인하면서 접종대상자를 예진하고 진찰소견 등을 기록한다는 것을 알고 있다.
4) 예방접종 실시 전 예방접종등록시스템을 통해 반드시 접종대상자의 과거접종력을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 접종대상자(또는 보호자)에게 예방접종 백신의 종류와 투여방법에 대하여 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 접종대상자(또는 보호자)에게 예방접종 전후의 주의사항 및 발생할 수 있는 이상반응에 대하여 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 피접종자(또는 보호자)에게 ‘예방접종 안내문(VIS; Vaccine Information Statements)’을 제공해야 한다는 것을 알고 있다.
3. 접종실시
1) 준비된 백신의 유효기간, 처방내용이 일치하는지 다시 한 번 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 백신을 접종하기 전 손을 비누로 씻거나 소독제로 소독해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 정확한 접종부위, 접종용량, 접종방법에 따라 접종해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 주사 후 마른 솜이나 거즈로 주사부위를 뺀 부위를 가볍게 수 초간 눌러준다는 것을 알고 있다.
4. 접종 후
1) 피접종자(또는 보호자)에게 접종기관에 20~30분 정도 머물도록 하여 관찰해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 피접종자(또는 보호자)에게 예방접종 후 이상반응 신고제도에 대해 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
5. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보존해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 예방접종 시 접종대상자의 인적사항과 접종내역을 예방접종등록관리 정보시스템에 입력해야 한다는 것을 알고 있다.
6. 비용상환
1) 전산등록이 지연되어 중복접종이 발생한 경우 먼저 전산등록한 의료기관에 비용상환된다는 것을 알고 있다.
백신관련 점검사항						점검결과
7. 백신관리
1) 백신관리 전담자 및 대체요원을 지정해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관(음식물과 함께 보관하면 안됨)하며, ｢백신전용 냉장고｣ 표식 및 ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 백신보관 온도는 2~8℃ 유지해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 냉장고 내부의 안쪽에 온도계를 부착하고, 1일 2회 이상 온도를 점검하고 기록해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 주기적으로 백신 유효기간을 확인하며, 유효기간이 가까운 백신이 냉장고 내 앞에 위치하도록 하고 백신의 유효기간을 넘기지 않도록 관리해야 한다는 것을 알고 있다.
8) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 해야 한다는 것을 알고 있다.
상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 위 점검자(대표자) (서명)

서식 2: 예방접종업무 위탁의료기관 방문점검표

노인 인플루엔자 예방접종업무 위탁 의료기관
사 전 방 문 점 검 표
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명			휴대폰번호
요양기관번호			사업참여일
전문과목 (원장)			전문과목 (기관표시)
점검사항				시행여부		비고
1. 일반사항
1) 인터넷 접속이 가능한 컴퓨터를 보유하고 있다.
2) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시하고 있다.
3) 예방접종 예진표를 충분히 비치하고 있다
4) '예방접종 안내문(VIS: Vaccine Information Statements)'을 충분히 보유하고 있다
2. 예방접종실시 관련
1) 건강보험증, 주민등록등본 등으로 본인 여부를 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 접종대상자(또는 보호자)에게 예진표를 작성하도록 해야 한다는 것을 알고 있다.
3) 예방접종 실시 전 예방접종등록관리 정보시스템을 통해 과거 접종력을 확인해야 한다는 것을 알고 있다.
4) 예방접종 전후의 주의사항 및 이상반응에 대하여 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
5) 예방접종 실시기준 및 방법을 준수해야 한다는 것을 알고 있다.
6) 피접종자(또는 보호자)에게 접종 후 20~30분간 접종의료기관에 머물게 하여 이상반응을 관찰해야 한다는 것을 알고 있다.
7) 피접종자(또는 보호자)에게 '예방접종 안내문(VIS: Vaccine Information Statements)'을 제공해야 한다는 것을 알고 있다.
8) 피접종자(또는 보호자)에게 예방접종 후 이상반응 신고제도에 대해 설명해야 한다는 것을 알고 있다.
3. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보관해야 한다는 것을 알고 있다.
2) 예방접종의 기록을 '예방접종등록시스템'에 입력해야 한다는 것을 알고 있다.
4. 비용상환
1) 전산등록이 지연되어 중복접종이 발생한 경우 먼저 전산 등록한 의료기관에 비용상환 된다는 것을 알고 있다.
백신관련 점검사항				시행여부		비고
1) 백신관리 전담자 및 대체요원이 지정되어있다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인하고 있다. ※ 필요시 생물학적제제 출하증명서 확인 필요
3) ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착하고 있다.
4) 백신전용 냉장고를 보유하고 있으며, 전용 냉장고 표시가 되어 있다.
5) 백신전용 냉장고는 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용하고 있다.
6) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관하고 있다.(음식물 보관여부 확인 필요)
7) 백신 전용 냉장고는 백신보관 온도 2~8℃를 유지하고 있다.
8) 냉장고 내부 안쪽에 온도계가 부착되어 있다.
9) 1일 2회 이상 백신전용 냉장고의 온도를 점검하고 기록해야 한다는 것을 알고 있다.
10) 유효기간이 가까운 백신을 냉장고 앞쪽에 배치하고 있다.
11) 유효기간이 지난 백신이 보관되어 있는지 확인한다.
12) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리해야 한다는 것을 알고 있다.
종합의견
점검일 20 . . . 점검자 (서명)

서식 3: 예방접종업무 위탁계약서

예방접종업무 위탁계약서
(앞쪽)
제1조	계약목적		을은 갑으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기 또는 임시예방접종을 실시한다.
제2조	“을”		의료기관명			요양기관 번호
			요양기관종별			표 시 과 목
			주소(소재지)
			전 화			전자우편 주소
			대표자			생년월일
			면허종별			면허번호
			의료정보시스템		[ ] 사 용 ※ 사용 시 업체명： [ ] 미사용
제3조	위탁계약 조건		별지 뒷면 참조
제4조	위탁계약 범위		[ ] 만 12세 이하 아동 대상 예방접종업무 [ ] 만 65세 이상 노인 대상 예방접종업무
제5조	신의성실 및 위탁계약의 해지		▪갑과 을은 본 계약서에 의거 위탁 예방접종업무의 효율적인 진행이 이루어질 수 있도록 상호 협력하여 제반사항을 성실히 이행하여야 한다. ▪갑은 ①예방접종업무의 위탁에 관한 규정 제3조의 사유가 있는 경우 ②을이 제2조의 계약조건을 위반한 경우, ③과실로 인해 예방접종업무가 이행될 수 없을 경우 사전통지 없이 위탁계약을 해지할 수 있다.
제6조	계약기간		▪본 위탁계약서는 계약체결일로부터 3년간 유효한 것으로 한다. 단, 특별자치도지사 또는 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하는 때에는 그 기간을 3년 이내로 할 수 있으며, 필요시에는 계약기간 만료 후 계약을 갱신할 수 있다.
갑과 을은 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제24조제2항, 제25조제2항 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 정기 및 임시 예방접종업무를 위탁수행하기 위하여 위와 같이 위탁계약을 체결하고, 본 위탁계약서(전자문서를 포함한다.)는 2부를 작성하여 갑과 을이 서명 또는 날인한 후 각각 1부씩 보관한다.
년 월 일
				<갑> 기관명： 대표자：			(서명 또는 날인)
				<을> 의료기관명： 대표자：			(서명 또는 날인)
첨부서류		접종비용 상환용 통장사본 1부							수수료
									없 음
210㎜×297㎜[보존용지 70g/㎡]

(뒤쪽)

<위탁계약조건>

을은 다음 각호의 사항을 이행하여야 한다.

① ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제32조에 따른 예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시를 준수하여야 한다.

② 시장·군수·구청장의 예방접종업무 상황에 관한 보고 또는 필요한 자료요구에 응하여야 한다.

③ 위탁 의료기관의 의료인(의사)은 사업 실시 이전에 예방접종업무에 관한 교육과정을 이수하여야 한다.

④ 예방접종등록관리 정보시스템을 통하여 실시간으로 과거 예방접종력을 조회하고 접종기록을 등록하며 비용상환을 신청한다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제28조(예방접종 기록의 보존 및 보고 등) 및 같은 법 시행규칙 제23조(예방접종에 관한 기록의 작성 및 보고)에 따라 예방접종기록을 등록한다.

⑤ 예방접종기록 등록 및 비용상환 신청 기준 및 방법 등에 관한 세부사항은 ‘국가예방접종 지원사업 관리지침’을 준수한다.

⑥ 개인의 과거접종력 조회와 정보 활용 시에 개인정보보호법에 따라 진료 이외 목적으로 사용하지 아니한다.

서식 4: 예방접종업무 위탁 의료기관 지정서

특별자치시·도 또는 시·군·구-○○-○○○호

예방접종업무 위탁 의료기관 지정서

1. 의료기관명：

2. 대  표  자：

3. 소  재  지：

4. 예방접종업무 위탁범위:

귀 기관을 ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제24조제2항 및 제25조제2항, 같은 법 시행령 제20조에 따라 예방접종업무 위탁계약을 체결한 ｢예방접종업무 위탁 의료기관｣으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치시․도지사 또는 시장·군수·구청장	직인

210㎜×297㎜[보존용지 120g/㎡]

서식 5: 예방접종업무 위탁의료기관 계약 해지 신청서

｢예방접종업무 위탁 의료기관｣ 계약 해지 신청서
의료기관	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		표 시 과 목
	대 표 자		연 락 처
	해지사유 및 요청사항
본 의료기관은 ｢예방접종업무 위탁 의료기관｣ 지정 해지를 신청합니다. 20 년 월 일 해지 신청인(대표자) (서명 또는 날인)

서식 6: 예방접종업무 위탁의료기관 계약 관리대장

No	요양기관번호	의료 기관명	계약 방식	계약서 등록일	위탁계약범위	위탁계약일	재계약일(갱신일)	대표자명	면허번호	요양기관종별	표시과목	전화번호	참여백신확인증 등록일	통장사본 등록일	지정서 발급여부
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