(붙임2)

수가 신설․개정 업무처리절차 등

수가 관련 건의건 참고자료

제 목	페이지
1. 수가 신설․개정 업무처리절차	1
2. 신의료기술 신청 및 결정․조정 절차	3
3. 치료재료 등재 방법 및 절차	8

수가 신설․개정 등 절차 요약

구분	수가 신설․개정	신의료기술 신청․결정(조정)	치료재료 등재 결정(조정)
관련근거	건강보험법 시행령 제21조	국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조, 제11조, 제12조, 제13조
신청․결정 (조정) 등 절차	건의▸실무검토▸복지부 보고▸건강보험정책심의위원회 심의▸고시	신청▸실무검토▸전문평가위원회 심의▸복지부 보고▸건강보험정책심의위원회 심의▸고시
처리기간	- 의료행위비용(수가)는 매년 (다만, 필요시 추가 검토)	- 신청일로부터 150일 이내 고시(심평원 검토는 100일 이내)
신청자	- 요양기관, 의약단체, 학회, 민원인 등	- 요양기관, 의약단체, 약제․치료재료 제조․수입업자 * 약제 제조․수입업자는 조정만 해당	- 요양기관, 의약단체, 치료재료 제조․수입업자
신청기간	- 수시	- 최초 실시한 날부터 30일 이내 * 조정은 수시	- 품목허가 및 품목신고한 날로부터 30일 이내 * 조정은 수시
업무담당부서 (심사평가원)	의료수가실 (수가기획부, 수가관리부)	의료수가실 (수가등재부)	치료재료실 (재료등재부)
기타 참고사항	- 심평원 홈페이지에 즉시 수가 신설․개정 내용주1) 게재 * 분류 및 상대가치점수, 단가 등	- 신의료기술 신청은 신의료기술평가 결과(NECA), 안전성․유효성이 인정된 기술에 한함	- 심평원 홈페이지에 즉시 치료재료 등재 내용주1) 게재 * 품명, 제조회사, 상한금액 등

주. 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)>법․제도>급여기준제도>행위․청구관련기준자료 또는 치료재료․청구관련기준자료 또는 상대가치점수

(담당부서: 의료수가실 수가기획부 및 수가관리부)

1.

수가 신설․개정 업무처리절차

□ 의료행위 비용의 정의

○ 의료행위 비용(이하 ‘수가’)은 요양기관이 환자에게 제공하는 의료서비스(행위)의 가격을 말함

○ 현재 건강보험 행위에 대한 진료비 지불제도는 의료서비스별 가격을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 행위별 수가제를 채택하고 있음

☞ 의료행위비용(수가) = 행위별 상대가치점수* × 점수당 단가**

* (상대가치점수) 요양급여에 소요되는 시간․노력 등 업무량, 인력․시설․장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것

** (점수당 단가) 상대가치점수를 가격으로 환산하기 위하여 공단과 의약계의 계약에 의해 매년 정해지는 점당 금액(국민건강보험법 제45조)

□ 수가 신설 및 개정 절차

○ (신설 및 개정 건의) 보건복지부, 학회, 요양기관, 의약단체 등으로부터 제기된 수가 관련 질의 또는 건의

○ (종합적 검토) 수가를 신설․개정할 필요성이 있는 경우에 전문의학적 판단, 개정에 따른 소요재정 분석, 관련 학회 및 의약단체 의견 수렴 등 검토

○ (고시 개정) 건강보험정책심의위원회(보건복지부 소속)의 심의를 거쳐 보건복지부 고시 개정

[수가 신설·개정 업무 흐름도]

☞ 건정심 : 건강보험정책심의위원회

□ 수가파일 관리 및 제공 서비스

○ 수가 신설․개정 고시가 있는 경우 요양기관이 청구업무에 반영할 수 있도록 심사평가원 홈페이지에 수가파일 게재

○ 수가의 변천사에 대한 이해를 돕기 위해 수가제도의 개요, 수가항목별 이력, 주요 개정 내용 등의 정보를 홈페이지를 통해 제공

[수가개발 상세 업무절차]

수가 관련 질의 및 건의

보건복지부 검토의뢰

- 외부: 학회, 의약단체, 요양기관, 민원인 등

- 내부: 심사, 민원, 이의신청, 현지조사 등   타 부서 및 내부자체 발굴

- 건강보험 요양급여비용 행위 수가 관련 사안

- 건강보험 보장성강화 관련 정책적 사안

심사평가원

․관련 학회 및 의약단체 의견 수렴

․질의(건의)기관 및 관련 요양기관 현황 자료수집

․관련 규정․고시․지침자료 등 검토

관련문헌, 교과서, 제 외국 수가제도 등 자료취합

․요양급여비용 청구 및 심사현황 분석

․개정에 따른 소요재정 등 분석

<전문의학적 판단이 필요한 경우>

․진료심사평가위원회 또는 전문가 자문회의

↓↓

종합 검토

검토결과 회신

검토결과 보고 또는 질의

질의 및 건의기관 회신

보건복지부

검토결과에 따라 회신 후 종결 또는 회신 지연 등 안내

행위 급여 비급여 목록 및

상대가치점수개정 고시

고시내용 안내

홈페이지 및 인트라넷 게재 및 의약단체 안내 등

2.

신의료기술 신청 및 결정․조정 절차

(담당부서: 의료수가실 수가등재부)

□ 결정․조정 절차 및 방법

가. 신청에 의한 결정 및 조정

[신의료기술등의 결정·조정신청 절차]

※ 기 등재 기술 등의 조정절차 : 요양급여대상여부 및 상대가치점수 조정여부 검토(건강보험법 상의 흐름도와 동일)

* ‘신의료기술등’은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣제8조 제1항 제1호의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조 제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료

** 전문평가위원회(의료행위, 한방의료행위, 치료재료, 인체조직, 질병군)는 의료기술등의 경제성 및 급여 적정성에 대한 평가를 거쳐 요양급여대상 여부 및 요양급여시 상대가치점수 등을 평가

1) 결정․조정신청자

○ 결정신청자: 요양기관, 의약관련단체, 치료재료의 제조․수입업자

○ 조정신청자: 요양기관, 의약관련단체, 약제․치료재료의 제조․수입업자(인체조직은행의 장 포함) 또는 가입자

2) 결정․조정신청 시기

○ 결정신청: 행위의 경우 ｢의료법｣ 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안전성․유효성 등을 인정받은 이후 가입자등에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내

○ 조정신청 : 수시

3) 결정․조정신청 대상

○ 결정신청: 요양급여대상 또는 비급여대상이 아닌 행위 및 치료재료로서 가입자등의 진료에 필요한 경우로서, 신의료기술 안전성․유효성 평가 결과 인정된 기술에 한함

○ 조정신청: 이미 고시된 행위의 요양급여대상여부, 상대가치점수의 조정이 필요한 경우

- 행위에 포함된 업무량 또는 자원의량․가격 등이 현저히 변화되어 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

- 고시된 질병군 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우

- 고시된 상한금액의 산정이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우

- 행위 및 치료재료의 요양급여 또는 비급여의 결정이 현저히 불합리하다고 판단되는 경우

4) 결정․조정신청 처리기한

○ 심사평가원장은 정당한 사유가 없는 한 접수일로부터 100일 이내에 안전성․유효성의 확인과 요양급여대상여부․상대가치점수에 대한 전문평가위원회의 평가를 거쳐 그 결과를 장관에게 보고

○ 장관은 평가결과를 보고 받은 경우에는 정당한 사유가 없는 한 결정 또는 조정신청 접수일로부터 150일 이내에 요양급여대상여부 및 상대가치점수 고시

5) 사전확인 및 안전성․유효성 확인 등

○ 요양급여대상․비급여대상 포함여부 사전확인

- 심사평가원장은 행위의 내용 및 상대가치점수 등을 고려하여 등재되어 있는 기존기술에 포함 또는 동일 여부를 확인하고, 장관은 결정신청자와 관련단체에 통보하고 필요한 경우 고시

○ 안전성․유효성의 확인

- 행위의 경우 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안전성․유효성을 인정했는지 여부를 확인하고 안전성․유효성이 없다고 확인한 경우에는 평가를 하지 아니하고 그 결과를 장관에게 보고

- 장관은 결정신청자에게 통보하고 관련 법령에 의한 필요한 조치를 할 수 있음

6) 경제성 및 급여적정성에 대한 평가

○ 신의료기술등의 요양급여 결정신청건은 실무검토를 거쳐 전문평가위원회에서 경제성과 급여적정성을 고려하여 요양급여대상여부 및 상대가치점수를 평가하고, ‘건강보험정책심의위원회’의 심의 후 장관이 고시

○ 경제성은 대체가능성 및 비용효과성 등을, 급여의 적정성은 보험급여원리 및 건강보험재정상태 등을 고려

[실무검토 및 전문평가위원회 평가 내용]

① 경제성 평가
(대체가능성, 비용효과성 등)

② 급여적정성 평가
(보험급여원리, 건강보험 재정상태 등)

① 안전성․유효성 평가확인

② 관련치료재료․약제 식약처허가확인

③ 관련문헌검색(임상적 유용성)

④ 제 외국 수가 및 급여기준 검색

⑤ 필요시 전문가 자문회의

⑥ 필요시 임상견학

⑦ 급여정책동향 분석

⑧ 보험급여 우선순위 분석

⑨ 기존 기술대비 비용․효과성 비교

나. 직권에 의한 결정 및 조정

○ 보건복지부장관은 직권으로 요양급여대상여부, 상대가치점수를 결정․조정하고자 할 때에는 전문평가위원회의 평가를 거쳐 결정 또는 조정할 수 있음

다. 신의료기술등의 요양급여 결정 전․후의 비용기준

1) 신의료기술등의 요양급여 결정신청

○ 요양급여대상․비급여대상으로 결정되기 전까지는 결정신청된 신의료기술등은 요양급여기준 제9조 제1항에 의한 [별표 2] 에 따라 비급여로 산정할 수 있음

2) 신청기간 내에 신청하지 아니한 경우

○ 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우, ｢행위｣는 가입자 등에게 최초로 실시한 날, ｢약제 및 치료재료｣는 식품의약품안전처장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날로부터 소급하여 요양급여대상으로 적용됨

○ 또한, 정당한 사유 없이 결정신청 기간 내에 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 보건복지부장관은 당해 요양기관에 업무정지를 명하거나 과징금처분을 하도록 정하고 있음

□ 법적 근거

가. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

○ 신의료기술등의 요양급여 결정신청(제10조)

○ 신의료기술등에 대한 결정(제11조)

○ 상대가치점수등의 조정 등(제12조)

○ 직권결정 및 조정(제13조)

나. 행위․치료재료 등의 결정 및 조정기준

○ 상대가치점수․상한금액, 요양급여대상․비급여대상의 결정․조정 등에 필요한 세부사항과 전문평가위원회의 종류․구성․운영, 평가의 내용․절차․방법 등에 관하여 규정

□ 신의료기술 안전성․유효성 평가와의 비교

○ 건강보험 적용여부 평가를 위한 요양급여 결정신청 전에 반드시 신의료기술 평가 결과 안전성․유효성 등을 인정받아야 하며, 요양급여 결정신청하기 전까지는 비용 산정을 할 수 없음

[신의료기술등의 결정․조정과 신의료기술 평가와의 비교]

구분	신의료기술등 결정 ․ 조정	신의료기술평가
관련 규정	요양급여의기준에관한규칙10조내지14조 행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준	의료법 제53조 신의료기술평가에 관한 규칙
대상	요양급여 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료	새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성․유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것
신청 요건	신의료기술평가 결과 안전성․유효성 인정 받은 이후 가입자 등에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내	―
비용 징수	비급여(가입자 등에게 최초로 실시한 날로부터 30일 이내 신청 시)	비용징수 불가
위원회	전문평가위원회 (심사평가원)	신의료기술평가위원회 (한국보건의료연구원)
평가 내용	- 경제성 평가(대체가능성, 비용효과성 등) - 급여적정성 평가 (보험급여원리, 건강보험 재정상태 등)	안전성 ․ 유효성 평가
처리 기간	150일(건강보험심사평가원 100일)	360일(한국보건의료연구원 270일)
업무 관장	보건복지부	보건복지부

3.

치료재료 등재 방법 및 절차

(담당부서: 치료재료실 재료등재부)

□ 관련근거

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

○ 행위·치료재료 등의 결정 및 조정기준(보건복지부 고시)

► 치료재료 등재방식(Negative List System)

구 분	내 용
제도개요	- 모든 치료재료는 요양급여 또는 비급여 대상으로 구분 * 비급여로 고시되지 않은 품목은 모두 요양급여 대상
시 행 일	2000. 7. 1
등재신청	식약처 허가일로부터 30일 이내 신청(의무규정)
보험등재 처리기간	결정신청서를 제출한 이후 150일 이내 결정
고시방식	치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액 고시

□ 결정 및 조정 신청

► 결정신청

구 분	내 용
신청자	요양기관, 의약관련단체, 치료재료 제조ㆍ수입업자
신청기한	식품의약품안전처장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날로부터 30일 이내
제출처	보건복지부 또는 건강보험심사평가원

► 조정신청

구 분	내 용
신청자	요양기관, 의약관련단체, 치료재료 제조ㆍ수입업자, 가입자 등
신청기한	상한금액, 요양급여대상·비급여대상의 조정
제출처	보건복지부 또는 건강보험심사평가원

□ 직권에 의한 결정 및 조정

구 분	내 용
결정 및 조정자	보건복지부 장관
결정 및 조정 내용	결정신청이 없는 치료재료에 대하여도 요양급여대상 또는 비급여대상을 결정하여 고시
	요양기관 및 공급업자에 대한 실거래가 현지확인 조사 결과에 따른 조정
	건강보험 재정 및 치료재료 비용 관리 등 기타 필요한 경우 위원회 의견을 들어 상한금액 조정