｢자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정｣ 일부개정

1. 개정이유

자동차보험진료수가 분쟁심의회 활성화를 위하여 심사청구 비용을 조정하고, 건강보험 관련규정의 개정에 따라 자동차보험에 적용할 필요가 있는 사항을 반영하며 현행 제도 운영 상 나타난 일부 미비점을 개선․보완하고자 하는 것임

2. 주요내용

가. 건강보험 관련규정의 개정사항 반영 (안 제8조 제1항 제1호 및 별첨2 I.9.)

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」및「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 자동차보험에 적용할 필요가 있는 사항(진료수가 청구시기 및 전자문서 작성요령)을 개정 및 신설하고자 함

나. 전자청구 서식 중 정산심사내역서 신설 (안 제11조 제1항 제13호 및 별첨2 Ⅱ.6.)

의료기관의 전자청구에 대한 심사결과 통보 시 정산심사에 대한 자세한 내역을 통보하기 위하여 정산심사내역서(서식) 신설하고자 함

다. 진료수가 심사결과 통보방법 규정 신설 (안 제26조 하단)

이의제기 서면청구 시 진료수가 심사결과 통보방법에 대한 규정을 신설하고자 함

라. 자동차보험진료수가 분쟁심의회 심사청구비용 조항 신설 (안 제33조의2)

자동차보험진료수가 분쟁심의회 활성화를 위한 대책의 일환으로 심사청구 시 접수비용에 대한 구체적인 방법에 대한 조항을 신설하고자 함

마. 보험회사명 변경에 따른 개정 (안 별지 제14호, 별표6)

보험회사명이 변경(ERGO다음다이렉트손해보험→BNP파리바카디프손해보험)되어 관련규정을 개정하고자 함

바. 개인정보보호 및 청구서식 간소화를 위한 개정 (안 별지 제20호 및 제21호, 별첨1)

개인정보보호법 개정에 따라 주민등록번호를 생년월일로 변경하고 자동차보험진료수가 분쟁심의회에 심사청구서 작성 시 제출서류로 확인 가능한 사항은 생략가능 하므로 서식을 간소화하고자 함

사. 재검토기한 도래가 예정됨에 따라 개정(3년 유효기간 설정)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당사항 없음

라. 기    타 : 신ㆍ구조문대비표, 별표, 별지, 별첨

국토교통부고시 제2015-407호

자동차보험진료수가 업무처리에 관한 규정 일부개정

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조제1항제1호 중 “주 1회”를 삭제한다.

제11조제1항 제13호 및 제14호를 각각 제14호 및 제15호로 하고, 같은 항에 제13호를 다음과 같이 신설한다.

13. 정산심사내역서

제26조제4항 중 “통보할 수 있다”를 “통보할 수 있으며, 의료기관이 진료수가를 서면으로 청구한 경우도 이와 같다”로 한다.

제33조의2를 다음과 같이 신설한다.

제33조의2(심사청구접수비용 부담 등)  심사청구인은 심사청구사건 1건당 다음의 산식에 의하여 산정되는 접수비용을 심의회가 정하는 금융기관 계좌로 예치하여야 한다(10원 미만 절사).

접수비용 = 기본비용(5만원) + 부가비용(심사청구액×10%)

심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 기본비용은 심사청구인이 부담한다. 단, 심사청구액이 10만원 미만인 경우 청구인이 부담하는 기본비용은 다음의 산식에 의하며 그 금액이 제1항의 기본비용과 차이가 있는 경우 심의회는 이를 청구인에게 반환한다(10원 미만 4사 5입).

심사청구인부담액 = 기본비용(5만원) × (1-심사청구인인정금액/심사청구액)

심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 부가비용은 다음 각 호의 산식에 따라 당사자가 각각 부담한다(10원 미만 4사 5입).

심사청구인: 부가비용×(1-심사청구인 인정금액/심사청구액)

심사피청구인: 부가비용×심사청구인 인정금액/심사청구액

심사피청구인은 자기부담 접수비용이 발생하는 경우에는 심의회 심사결정통지를 받은 날로부터 30일 이내에 심사청구인에게 이를 반환하여야 한다.

제37조 중 “2015년”을 “2018년”으로 한다.

별지 제14호, 별지 제20호, 별지 제21호, 별첨 1, 별첨 2, 별표 6을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙(제2015-407호, 2015.6.23.)

제1조(시행일) 이 고시는 2015년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(심의회 심사청구에 대한 적용례) 제33조의2의 심사청구는 2015년 7월 1일 청구 접수분부터 적용한다.

제3조(전자문서 작성요령에 관한 적용례) 별첨 2의 전자문서 작성요령 I 개정규정은 2015년 3월 1일 청구분부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현        행

개   정   안

제8조 (진료수가 청구 시기)

① (생  략)

1. 정보통신망으로 진료수가를 청구할 경우에는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주 1회 청구할 수 있다.(이하생략)

2. (생  략)

제8조 (진료수가 청구 시기)

① (현행과 같음)

1.---------------------------------------------------------------------- 청구할 수 있다.

(이하생략)

2. (현행과 같음)

②∼⑨ (생  략)

②∼⑨ (현행과 같음)

제11조(전자청구 서식)

① 1∼12 (생 략)

<신 설>

13. PACS 등 영상자료 제출내역서

14. 환자평가표 파일

② (생 략)

제11조(전자청구 서식)

① 1∼12 (현행과 같음)

13. 정산심사내역서

14. PACS 등 영상자료 제출내역서

15. 환자평가표 파일

② (현행과 같음)

제26조 (진료수가 심사결과의 통보 등)

①∼③ (생  략)

④ 심사평가원은 제28조제3항에 따른 이의제기결과를 정보통신망을 이용하여 의료기관 또는 보험회사등에 통보할 수 있다.

제26조 (진료수가 심사결과의 통보 등)

①∼③ (현행과 같음)

④ 심사평가원은 제28조제3항에 따른 이의제기결과를 정보통신망을 이용하여 의료기관 또는 보험회사등에 통보할 수 있으며, 의료기관이 진료수가를 서면으로 청구한 경우도 이와 같다.

<신 설>

제33조의2 (심사청구접수비용 부담 등)

① 심사청구인은 심사청구사건 1건당 다음의 산식에 의하여 산정되는 접수비용을 심의회가 정하는 금융기관 계좌로 예치하여야 한다.(10원 미만 절사)

접수비용 = 기본비용(5만원)

+ 부가비용(심사청구액×10%)

② 심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 기본비용은 심사청구인이 부담한다. 단, 심사청구액이 10만원 미만인 경우 청구인이 부담하는 기본비용은 다음의 산식에 의하며 그 금액이 제1항의 기본비용과 차이가 있는 경우 심의회는 이를 청구인에게 반환한다.(10원 미만 4사 5입)

심사청구인부담액 = 기본비용(5만원)

×(1-심사청구인인정금액/심사청구액)

③ 심의회가 심사청구사건을 심사결정한 때에 부가비용은 다음 각 호의 산식에 따라 당사자가 각각 부담한다.(10원 미만 4사 5입)

1. 심사청구인 : 부가비용×(1-심사청구인인정금액/심사청구액)

2. 심사피청구인 : 부가비용×심사청구인인정금액/심사청구액

④ 심사피청구인은 자기부담 접수비용이 발생하는 경우에는 심의회 심사결정통지를 받은 날로부터 30일 이내에 심사청구인에게 이를 반환하여야 한다.

제37조(재검토기한)「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 11월 30일까지로 한다.

제37조(재검토기한) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2018년 11월 30일까지로 한다.

현        행

개   정   안

[별지 제14호 서식]

(앞쪽) (생 략)

(뒤쪽)

보험회사등	코드	보험회사등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
MG손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	ERGO다음다이렉트손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

[별지 제14호 서식]

(앞쪽) (현행과 같음)

(뒤쪽)

보험회사등	코드	보험회사등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
MG손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	BNP파리바카디프손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

[별지 제20호 서식]

심 사 청 구 서(□의료기관 □보험회사등)
※심사청구접수번호														①진 료 과 목
②심사청구인			(생략)
➂심사피청구인			(생략)
④	환 자 성 명															⑤		주민등록번호
⑥	사 고 일 시															⑦		사고접수번호
⑧	환자탑승차량 견적
⑨	사 고 경 위
⑩	이의제기결과통보서 도달일자																⑪	심사수수료예치액						원(예치일: 월 일)
⑫연번			⑬접수번호				⑭명일련			⑮진료비청구기간		⑯진료구분 (입·통원)					⑰이의제기금액							⑱이의제기 심사결정금액	⑲심사청구액
1
2
3
총 합 계
⑳치료경과
심사청구 세부내역
⑫ 연번		㉑ 항		㉒ 목		㉓분류 및 약품명(코드)			㉔이의제기 금액				㉕이의제기 심사결정금액						㉖심사청구액			㉗심사청구 사유 및 내역
									Ⅰ		Ⅱ		Ⅰ		Ⅱ					Ⅰ	Ⅱ
㉘				소계
㉙				가산율					%				%							%
㉚				합계
㉛ 제 출 서 류		필수			(생략)																		(생략)
		추가			□6. 진료기록부 사본 □7. CD □8. 필름 □9. 기타( )
(생략)

[별지 제20호 서식]

심 사 청 구 서(□의료기관 □보험회사등)
※심사청구접수번호												①진 료 과 목
②심사청구인			(현행과 같음)
➂심사피청구인			(현행과 같음)
④	환 자 성 명											⑤		생년월일				성별
⑥	사 고 일 시											⑦		사고접수번호
⑧	환자탑승차량 견적
⑨	사 고 경 위
⑩	이의제기결과통보서 도달일자												⑪	심사수수료예치액			원(예치일: 월 일)
⑫연번			⑬접수번호				⑭명일련		⑮진료비청구기간	⑯진료구분 (입·통원)			⑰이의제기금액				⑱심사청구액
1
2
3
총 합 계
⑲주요진단명
⑳치료 경과
심사청구 세부내역
⑫ 연번		㉑ 항		㉒ 목		㉓분류 및 약품명(코드)		㉔심사청구액						㉕심사청구 사유 및 내역
								Ⅰ			Ⅱ
㉖				소계
㉗				가산율				%
㉘				합계
㉙ 제출 서 류		필수			(현행과 같음)
		추가			□6. 진료기록부 사본 □7. CD □8. 필름 □9. 기타(예 :심평원 1차 심사결과 통보서, 진단서 등)
(현행과 같음)

[별지 제21호 서식]

심 사 청 구 접 수 증
심사청구접수번호
심사청구인명		기호 /코드
심사피청구인명		기호/코드
환자성명		주민번호
사고번호		심사청구액
심사담당자		연락처
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제32조제2항에 따라 심사청구 접수증을 송부합니다. 년 월 일 자동차보험진료수가분쟁심의회 위원장 (직인생략)

[별지 제21호 서식]

심 사 청 구 접 수 증
심사청구접수번호
심사청구인명		기호 /코드
심사피청구인명		기호/코드
환자성명		생년월일
사고번호		심사청구액
심사담당자		연락처
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 제32조제2항에 따라 심사청구 접수증을 송부합니다. 년 월 일 자동차보험진료수가분쟁심의회 위원장 (직인생략)

(별첨 1)

서면서식 작성요령(제12조제2항 및 제20조제1항 관련)

(별첨 1)

서면서식 작성요령(제12조제2항 및 제20조제1항 관련)

III. 심사청구서(별지 제20호 서식)

III. 심사청구서(별지 제20호 서식)

1∼10 (생 략)

1∼10 (현행과 같음)

“⑰이의제기금액”과 “⑱이의제기 심사결정금액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액과 심사평가원의 심사결정금액을 기재한다.

“⑰이의제기금액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사평가원에 이의제기한 금액을 기재한다.

“⑲심사청구액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사청구액을 기재한다. (각 연번별로 ㉘심사청구액의 합계)

“⑱심사청구액”란에는 심사청구대상 진료수가 명세서별로 심사청구액을 기재   (각 연번별로 ㉘심사청구액의 합계)하고, 총 합계액을 기재한다.

“⑳치료경과”란에는 환자의 치료관련 주요사항을 기재한다(예: 주요치료내용, 환자의 직업, 장해발생여부 등).

(현행과 같음)

심사청구 세부내역은 연번이 여러 개일 경우 연번별로 각각 작성하여야 하고 내용이 서식의 범위를 넘을 때는 별지로 작성한다.

(현행과 같음)

가. “㉑항”과 “㉒목”란에는 진료수가 명세서 구분 중 항과 목를 기재한다.

가. (현행과 같음)

나. “㉓분류및약품명(코드)”란에는 심사청구하고자 하는 진료수가 명세서상의 분류 또는 약품명을 기재하고 해당 코드를 기재한다.

나. (현행과 같음)

다. “㉔이의제기금액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사평가원에 이의제기한 금액을 Ⅰ항과 Ⅱ항으로 구분하여 기재한다(제31조제3항에 해당하는 경우에만 기재).

다. (삭제)

라. “㉕이의제기 심사결정금액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심평원 이의제기 심사결정 금액을 Ⅰ항과 Ⅱ항으로 구분하여 기재한다.

라. (삭제)

마. “㉖심사청구액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사청구인이 이의제기결과통보서의 심사결정금액 중 이의가 있어 심사 청구하는 금액을 I항과 II항으로 구분하여 기재한다.

다. “㉔심사청구액”란에는 해당 분류 및 약품명에 대하여 심사청구인이 이의제기결과통보서의 심사결정금액 중 이의가 있어 심사 청구하는 금액을 I항과 II항으로 구분하여 기재한다.

바. “㉗심사청구사유 및 내역”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심사청구 내역과 주장에 대한 근거‧ 기준‧사유 등을 구체적으로 기재한다.

라. “㉕심사청구사유 및 내역”란에는 해당 분류 및 약품명에 대한 심사청구 내역과 주장에 대한 근거‧ 기준‧사유 등을 구체적으로 기재한다.

사. “㉘소계”란에는 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (I)란, (II)란에 그대로 기재한다.

마. “㉖소계”란에는 각 항목의 내역란 “금액”의 합계액을 (I)란, (II)란에 그대로 기재한다.

아. “㉙가산율”란에는 “%“ 표 앞에는 의료기관의 해당 가산율을 기재하고, 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)

바. “㉗가산율”란에는 “%“ 표 앞에는 의료기관의 해당 가산율을 기재하고, 진료행위(II)란의 소계란 금액에 의료기관 종별가산율을 곱한 금액을 기재한다.(원미만 4사5입)

자. “㉚합계”란에는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.

사. “㉘합계”란에는 (I)란, (II)란의 소계와 의료기관 종별 가산금액을 모두 합한 금액에서 10원미만의 끝수는 절사하여 기재한다.

15. “㉛ 제출서류”란은 다음과 같이 참고‧작성한다.

가. 필수제출서류 3.심사청구 접수비용 예치확인서는 심사청구인이 심사청구사건 1건당 다음의 산식에 의하여 산정되는 접수비용을 심의회가 정하는 금융기관계좌로 예치한 사실을 확인할 수 있는 서류를 말한다.(10원 미만은 절사한다.)

건당접수비용 = 건당기본진료비용(5만원) +부가비용(심사청구액*10%)

나. 필수제출서류 5. 심사청구인 사업자등록증 사본과 추가제출서류는 해당 란에 √표시한다

“㉙ 제출서류”란의 필수제출서류 5. 심사청구인 사업자등록증 사본과 추가제출서류는 해당 란에 √표시한다.

(별첨 2) 전자문서 작성요령

(제11조 및 제20조제2항 관련)

(별첨 2) 전자문서 작성요령

(제11조 및 제20조제2항 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

9. 환자평가표 파일

9. 환자평가표 파일

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
A. 일반적 사항
0. 의료기관기호	n(8)	1	(생략)
1. 환자성명	an(12)	9	(생략)
2. 주민등록번호	n(13)	21	(생략)
3. 입원일	n(8)	34	(생략)
4. 진료개시일	n(8)	42	(생략)
5. 평가구분	an(1)	50	(생략)
6. 작성일	n(8)	51	(생략)
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳 살던 곳	an(1)	59	(생략)
8. 교육수준	an(1)	60	(생략)
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	n(3) n(3)	61 64	(생략)
B. 의식상태
1. 혼수상태	an(1)	67	(생략)
2. 섬망	an(1)	68	(생략)
C. 인지기능
1. 단기기억력	an(1)	69	(생략)
2. 인식기술	an(1)	70	(생략)
3. 이해시키는 능력	an(1)	71	(생략)
4. 의사표현	an(1)	72	(생략)
5. 행동증상의 빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86	(생략)
6. K-MMSE (MMSE-K) a. 실시여부	an(1)	87	(생략)
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(2) n(8)	88 90	(생략) (생략)
D. 신체기능
1. 옷벗고 입기	an(1)	98	(생략)
2. 세수하기	an(1)	99	(생략)
3. 양치질하기	an(1)	100	(생략)
4. 목욕하기	an(1)	101	(생략)
5. 식사하기	an(1)	102	(생략)
6. 체위변경하기	an(1)	103	(생략)
7. 일어나 앉기	an(1)	104	(생략)
8. 옮겨앉기	an(1)	105	(생략)
9. 방밖으로 나오기	an(1)	106	(생략)
10. 화장실 사용하기	an(1)	107	(생략)
11. 와상상태	an(1)	108	(생략)
12. ADL의 재활 가능성 여부			(생략)
a. 향상가능	an(1)	109	(생략)
b. 수행가능	an(1)	110	(생략)
c. 달라짐	an(1)	111	(생략)
E. 배설기능
1. 대변조절	an(1)	112	(생략)
2. 소변조절	an(1)	113	(생략)
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	n(1)	114	(생략)
b. 방광 재훈련 프로그램	n(1)	115
c. 규칙적 간헐적 도뇨	n(1)	116
d. 외부(콘돔형) 카테터	n(1)	117
e. 패드, 팬티형 기저귀	n(1)	118
f. 인공루	n(1)	119
g. 유치도뇨관 삽입	n(1)	120
h. 해당사항 없음	n(1)	121	(생략)
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	n(1) an(1)	122 123	(생략) (생략)
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	n(3) n(3)	124 127	(생략) (생략)
(2) ⓐ 실시여부	an(1)	130	(생략)
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	n(2.1) n(8)	131 134	(생략) (생략)
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병 k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경성장애	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152
m. 근육의 원발성장애 n. 다발경화증 o. 헌팅톤병 p. 유전성 운동실조 q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군 r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 s. 진행성 핵상성 안근마비 t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염 u. 아급성 괴사성 뇌병증 (리이 증후군) <신설>	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) <신설>	153 154 155 156 157 158 159 160 161 <신설>
v. 해당사항 없음	n(1)	162	- 위 a~u 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련 장애 a. 콰시오르코르 (E40)	n(1)	163	(생략)
b. 영양성 소모증 (E41)	n(1)	164
c. 소모성 콰시오르코르(E42)	n(1)	165
d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양실조(E43)	n(1)	166
e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영양실조(E44)	n(1)	167
f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45)	n(1)	168
g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46)	n(1)	169
h. 해당사항 없음	n(1)	170	(생략)
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	171 172 173 174 175	(생략) (생략)
2. 통증의 강도 및 빈도 a. 경미한 통증 b. 중등도의 통증 c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증	an(1) an(1) an(1)	176 177 178	(생략) (생략) (생략) (생략)
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	an(1) an(1)	179 180	(생략) (생략)
4. 말기질환	an(1)	181	(생략)
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	an(1)	182	(생략)
2-1. 체중 a. 측정여부	an(1)	183	(생략)
b-1. 체중 b-2. 측정일	n(3.1) n(8)	184 188	(생략)
2-2. 체중감소	an(1)	196	(생략)
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양	an(1)	197	(생략)
b. 경관영양	an(1)	198	(생략)
4. 정맥 또는 경관영양을 통한 섭취량			(생략)
a. 칼로리	an(1)	199	(생략)
b. 수분량	an(1)	200	(생략)
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) b-1. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) c-1. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) d-1. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	n(2) n(2) n(2) n(2)	201 203 205 207	(생략)
a-2. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	209	(생략)
b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) c-2. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2) n(2)	211 213
d-2. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	215
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	an(1) n(8)	217 218	(생략) (생략)
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	an(1)	226	(생략)
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 (피부궤양, 자상, 발적 제외)	n(1) n(1)	227 228	(생략)
- 피부병변 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	229 230	(생략)
c. 수술 창상 d. 발의 감염 (봉소염, 화농성 배출물)	n(1) n(1)	231 232
e. 해당 사항 없음	n(1)	233	(생략)
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	n(1)	234	(생략)
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결하기 위한 영양이나 수분 공급	n(1) n(1)	235 236
d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱	n(1)	237	(생략)
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	238 239	(생략)
e. 피부궤양 이외의 드레싱	n(1)	240
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	241 242
f. 수술창상 치료 g. 해당 사항 없음	n(1) n(1)	243 244	(생략)
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수	an(1)	245	(생략)
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 f. 네블라이저 요법 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기 k. 중심정맥영양 l. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257	(생략) (생략)
2. 전문재활치료 실시일수	n(1)	258	(생략)
공란	an(40)	259	(생략)
CRLF	an(2)	299	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	'010'
A. 일반적 사항
0. 의료기관기호	n(8)	4	(현행과 같음)
1. 환자성명	an(12)	12	(현행과 같음)
2. 주민등록번호	n(13)	24	(현행과 같음)
3. 입원일	n(8)	37	(현행과 같음)
4. 진료개시일	n(8)	45	(현행과 같음)
5. 평가구분	an(1)	53	(현행과 같음)
6. 작성일	n(8)	54	(현행과 같음)
7. 입원 1개월 전에 주로 살던 곳 살던 곳	an(1)	62	(현행과 같음)
8. 교육수준	an(1)	63	(현행과 같음)
9. 혈압 - 수축기혈압 - 이완기혈압	n(3) n(3)	64 67	(현행과 같음)
B. 의식상태
1. 혼수상태	an(1)	70	(현행과 같음)
2. 섬망	an(1)	71	(현행과 같음)
C. 인지기능
1. 단기기억력	an(1)	72	(현행과 같음)
2. 인식기술	an(1)	73	(현행과 같음)
3. 이해시키는 능력	an(1)	74	(현행과 같음)
4. 의사표현	an(1)	75	(현행과 같음)
5. 행동증상의 빈도 a. 망상 b. 환각 c. 초조/공격성 d. 우울/낙담 e. 불안 f. 들뜬 기분/ 다행감 g. 무감동/무관심 h. 탈억제 i. 과민/불안정 j. 이상 운동증상 또는 반복적 행동 k. 수면/야간행동 l. 식욕/식습관의 변화 m. 케어에 대한 저항 n. 배회	an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1) an(1)	76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89	(현행과 같음)
6. K-MMSE (MMSE-K) a. 실시여부	an(1)	90	(현행과 같음)
b-1. 점수 b-2. 검사일	n(2) n(8)	91 93	(현행과 같음) (현행과 같음)
D. 신체기능
1. 옷벗고 입기	an(1)	101	(현행과 같음)
2. 세수하기	an(1)	102	(현행과 같음)
3. 양치질하기	an(1)	103	(현행과 같음)
4. 목욕하기	an(1)	104	(현행과 같음)
5. 식사하기	an(1)	105	(현행과 같음)
6. 체위변경하기	an(1)	106	(현행과 같음)
7. 일어나 앉기	an(1)	107	(현행과 같음)
8. 옮겨앉기	an(1)	108	(현행과 같음)
9. 방밖으로 나오기	an(1)	109	(현행과 같음)
10. 화장실 사용하기	an(1)	110	(현행과 같음)
11. 와상상태	an(1)	111	(현행과 같음)
12. ADL의 재활 가능성 여부			(현행과 같음)
a. 향상가능	an(1)	112	(현행과 같음)
b. 수행가능	an(1)	113	(현행과 같음)
c. 달라짐	an(1)	114	(현행과 같음)
E. 배설기능
1. 대변조절	an(1)	115	(현행과 같음)
2. 소변조절	an(1)	116	(현행과 같음)
3. 배변조절 기구 및 프로그램
a. 일정하게 짜여진 배뇨계획	n(1)	117	(현행과 같음)
b. 방광 재훈련 프로그램	n(1)	118
c. 규칙적 간헐적 도뇨	n(1)	119
d. 외부(콘돔형) 카테터	n(1)	120
e. 패드, 팬티형 기저귀	n(1)	121
f. 인공루	n(1)	122
g. 유치도뇨관 삽입	n(1)	123
h. 해당사항 없음	n(1)	124	(현행과 같음)
F. 질병진단
1. 질병 a. 당뇨 (1) ⓐ 실시여부	n(1) an(1)	125 126	(현행과 같음) (현행과 같음)
ⓑ-1 공복시혈당 ⓑ-2 식후2시간 혈당	n(3) n(3)	127 130	(현행과 같음) (현행과 같음)
(2) ⓐ 실시여부	an(1)	133	(현행과 같음)
ⓑ-1 HbA1c ⓑ-2 검사일	n(2.1) n(8)	134 137	(현행과 같음) (현행과 같음)
b. 고혈압 c. 요로감염 d. 말초혈관질환 e. 하지마비 f. 사지마비 g. 편마비 h. 뇌성마비 i. 뇌혈관질환 j. 파킨슨병 k. 척수손상 l. 중증근무력증 및 기타 근신경성장애	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155
m. 근육의 원발성장애 n. 다발경화증 o. 헌팅톤병 p. 유전성 운동실조 q. 척수성 근육위축 및 관련 증후군 r. 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축 s. 진행성 핵상성 안근마비 t. 중추신경계통의 비정형바이러스 감염 u. 아급성 괴사성 뇌병증 (리이 증후군) v. 후천성면역결핍증	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	156 157 158 159 160 161 162 163 164 165
w. 해당사항 없음	n(1)	166	- 위 a~v 모두에 해당사항이 없으면 ‘1’, 하나라도 해당하면 ‘0’을 기재
2. 영양관련 장애 a. 콰시오르코르 (E40)	n(1)	167	(현행과 같음)
b. 영양성 소모증 (E41)	n(1)	168
c. 소모성 콰시오르코르(E42)	n(1)	169
d. 상세불명의 중증 단백칼로리 영양실조(E43)	n(1)	170
e. 중등도 및 경도의 단백칼로리 영양실조(E44)	n(1)	171
f. 단백칼로리 영양실조로 인한 발육지체(E45)	n(1)	172
g. 상세불명의 단백칼로리 영양실조(E46)	n(1)	173
h. 해당사항 없음	n(1)	174	(현행과 같음)
G. 건강상태
1. 문제상황 a. 열 b. 탈수 c. 구토 d. 체내출혈 e. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	175 176 177 178 179	(현행과 같음) (현행과 같음)
2. 통증의 강도 및 빈도 a. 경미한 통증 b. 중등도의 통증 c. 격렬하거나 참을 수 없는 통증	an(1) an(1) an(1)	180 181 182	(현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음) (현행과 같음)
3. 낙상여부 a. 30일 이내 낙상 b. 31~180일 사이에 낙상	an(1) an(1)	183 184	(현행과 같음) (현행과 같음)
4. 말기질환	an(1)	185	(현행과 같음)
H. 구강 및 영양상태
1. 삼키기	an(1)	186	(현행과 같음)
2-1. 체중 a. 측정여부	an(1)	187	(현행과 같음)
b-1. 체중 b-2. 측정일	n(3.1) n(8)	188 192	(현행과 같음)
2-2. 체중감소	an(1)	200	(현행과 같음)
3. 영양섭취 방법
a. 정맥내 영양	an(1)	201	(현행과 같음)
b. 경관영양	an(1)	202	(현행과 같음)
4. 정맥 또는 경관영양을 통한 섭취량			(현행과 같음)
a. 칼로리	an(1)	203	(현행과 같음)
b. 수분량	an(1)	204	(현행과 같음)
I. 피부상태
1. 피부궤양의 수 a-1. 1단계(욕창 (압박성 궤양)) b-1. 2단계(욕창 (압박성 궤양)) c-1. 3단계(욕창 (압박성 궤양)) d-1. 4단계(욕창 (압박성 궤양))	n(2) n(2) n(2) n(2)	205 207 209 211	(현행과 같음)
a-2. 1단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	213	(현행과 같음)
b-2. 2단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등) c-2. 3단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2) n(2)	215 217
d-2. 4단계(울혈성 또는 허혈성 궤양 등)	n(2)	219
2. 새로 발생한 욕창 a. 발생유무 b. 발생일	an(1) n(8)	221 222	(현행과 같음) (현행과 같음)
3. 욕창(압박성 궤양) 과거력	an(1)	230	(현행과 같음)
4. 피부의 기타문제 a. 2도 이상의 화상 b. 개방성 피부병변 (피부궤양, 자상, 발적 제외)	n(1) n(1)	231 232	(현행과 같음)
- 피부병변 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	233 234	(현행과 같음)
c. 수술 창상 d. 발의 감염 (봉소염, 화농성 배출물)	n(1) n(1)	235 236
e. 해당 사항 없음	n(1)	237	(현행과 같음)
5. 피부문제에 대한 처치 a. 압력을 줄여주는 도구 사용	n(1)	238	(현행과 같음)
b. 체위변경 c. 피부문제를 해결하기 위한 영양이나 수분 공급	n(1) n(1)	239 240
d. 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱	n(1)	241	(현행과 같음)
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	242 243	(현행과 같음)
e. 피부궤양 이외의 드레싱	n(1)	244
- 드레싱 부위 : 발 발 이외	n(1) n(1)	245 246
f. 수술창상 치료 g. 해당 사항 없음	n(1) n(1)	247 248	(현행과 같음)
J. 투약
1. 주사제 투여 횟수	an(1)	249	(현행과 같음)
K. 특수처치 및 전문재활치료
1. 특수처치 a. 정맥주사에 의한투약 b. 배뇨관련 루 관리 c. 배변관련 루 관리 d. 영양관련 루 관리 e. 산소요법 f. 네블라이저 요법 g. 흡인 h. 기관절개관 관리 i. 수혈 j. 인공호흡기 k. 중심정맥영양 l. 해당사항 없음	n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1) n(1)	250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261	(현행과 같음) (현행과 같음)
2. 전문재활치료 실시일수	n(1)	262	(현행과 같음)
공란	an(40)	263	(현행과 같음)
CRLF	an(2)	303	(현행과 같음)

Ⅱ. 심사평가원이 의료기관에 전송하는 전자문서

Ⅱ. 심사평가원이 의료기관에 전송하는 전자문서

<신설>

6. 정산심사내역서

(1) 정산심사내역서1

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
서식버전	an(3)	1	‘010’
보험회사등(코드)	an(2)	4	보험회사등 (코드)는 “별표6”에 의해 기재
정산심사차수	an(8)	6	정산 시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	14	심사평가원에서 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	22	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호	an(3)	29	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
서식번호	an(4)	32	N040 ∶정산심사내역서
의료기관기호	an(8)	36	진료수가청구서의 의료기관기호 기재
심사차수	an(8)	44	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 심사차수를 기재
청구번호	an(10)	52	의료기관에서 청구시 부여한 번호 기재
묶음번호	an(5)	62	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 묶음번호를 기재
청구단위구분	an(1)	67	해당 접수번호 청구서에 기재된 청구단위구분 기재 ▪구분 1～6: 해당 주단위 0: 월단위 통합청구
보험자종별 구분	an(1)	68	진료수가청구서의 보험자종별구분 기재 8: 자동차보험

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
심사구분	an(1)	37	1: 재심 2: 삼심 3: 사심 …
통보자	an(35)	38	정산심사내역 통보자인 건강보험심사평가원장 기재
정산담당부	an(35)	73	정산심사담당부명 기재
정산담당자	an(35)	108	정산심사담당자 성명 기재
정산담당자번호	an(2)	143	정산담당자 번호 기재
정산업무코드 (정산사유코드)	an(2)	145	정산심사 작업명칭코드 및 작업명칭 기재(정산심사 사유코드 및 사유 기재) ▪심사평가원장이 별도 정하여 운영
정산업무명 (정산사유)	an(50)	147
정산담당전화번호	an(20)	197	정산심사담당자 전화번호 기재
이전심사결정사항
진료비총액 합계	n(12)	217	이전심사결과 진료비총액의 합계를 기재
이전심사결정액 합계	n(12)	229	이전심사결정 금액의 합계를 기재
위탁검사직접 지급금 합계	n(12)	241	이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 합계를 기재
약제상한차액총액 합계	n(12)	253	이전심사결과 약제상한차액총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	265	이전심사결과 환자납부총액 합계를 기재
건수합계	n(10)	277	정산 진료수가명세서 건수 합계를 기재
정산심사결정사항
진료비총액 합계	n(12)	287	정산심사결과 진료비총액 합계를 기재
정산심사결정액 합계	n(12)	299	정산심사결과 정산심사결정금액 합계를 기재
위탁검사직접 지급금 합계	n(12)	311	정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 합계를 기재
약제상한차액총액 합계	n(12)	323	정산심사결과 약제상한차액총액 합계를 기재
환자납부총액 합계	n(12)	335	정산심사결과 환자납부총액 합계를 기재
정산심사결정차액 합계	n(12)	347	정산심사결정 금액과 이전심사결정 금액의 차액 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
건수합계	n(10)	359	정산 진료수가명세서 건수 합계를 기재
이전심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	369	이전심사결과 차등지수를 기재
진찰횟수	n(7)	377	이전심사결과 진찰횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진료일수	n(4.2)	384	이전심사결과에서 1개월 또는 1주일 동안 의사별 실제 진료한 일수의 합
의사수	n(2.2)	390	이전심사결과에서 명세서를 월단위 또는 주단위로 작성하여 청구하는 경우에는 의료기관이 1개월 혹은 1주 동안 실제 진료한 의사수를 기재
진찰료	n(12)	394	이전심사결과 진찰료의 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진찰료 차감액	n(12)	406	이전심사결과 진찰료의 차감액(차등수가 미적용 진찰료 제외)을 기재
정산심사결정 차등수가 관련사항
차등지수	n(1.7)	418	정산심사결과 차등지수를 기재
진찰횟수	n(7)	426	정산심사결과 진찰횟수 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진료일수	n(4.2)	433	정산심사결과 1개월 또는 1주일 동안 의사별 실제 진료한 일수의 합
의사수	n(2.2)	439	정산심사결과 명세서를 월단위 또는 주단위로 작성하여 청구하는 경우에는 의료기관이 1개월 혹은 1주 동안 실제 진료한 의사수를 기재
진찰료	n(12)	443	정산심사결과 진찰료의 합계(차등수가 미적용 진찰료 제외)를 기재
진찰료 차감액	n(12)	455	정산심사결과 진찰료의 지급(또는 차감)액(차등수가 미적용 진찰료 제외) 기재
정산심사결정차액	n(12)	467	정산심사결정 진찰료차감액과 이전심사결정 진찰료차감액의 차액 기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
참조란	an(1750)	479	추가 기술사항 기재

(2) 정산심사내역서2

(3) 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인시 부여하는 번호기재
정산일련번호	an(6)	37	정산처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호	an(5)	43	진료수가명세서상의 일련번호 기재
사고접수번호	an(30)	48	진료수가명세서상의 사고접수번호 기재
환자성명	an(20)	78	진료수가명세서상의 환자성명 기재
진료형태	an(2)	98	진료수가명세서상의 진료형태를 기재
구분	an(1)	100	1: 환급 2: 환수 3: 환수+환급
이전심사결정사항
진료개시일	an(8)	101	이전심사결과 당월입원개시일 또는 내원일자 기재
상병분류기호	an(6)	109	이전심사결과 주상병 분류기호 기재
초진료	n(10)	115	이전심사결과 외래 초진료 기재
재진료	n(10)	125	이전심사결과 외래 재진료 기재
진료비총액	n(10)	135	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 진료비총액을 기재
이전심사결정액	n(10)	145	정산 진료수가명세서의 이전심사결정 금액
위탁검사직접지급금	n(10)	155	이전심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급하는 금액 기재
약제상한차액총액	n(10)	165	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 약제상한차액총액을 기재
환자납부총액	n(10)	175	정산 진료수가명세서의 이전심사결과 환자납부총액을 기재
초진횟수	n(3)	185	이전심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	188	이전심사결과 초진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	191	이전심사결과 재진횟수 기재
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	194	이전심사결과 재진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	197	이전심사결과 입원 또는 내원일수 기재
진료일수	n(3)	200	이전심사결과 진료일수 기재
처방횟수	n(3)	203	이전심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재(의․치과 해당)
정산심사결정사항
초진료	n(10)	206	정산심사결과 외래 초진료 기재
재진료	n(10)	216	정산심사결과 외래 재진료 기재
진료비총액	n(10)	226	정산심사결과 진료비총액을 기재
정산심사결정액	n(10)	236	정산심사결과 정산심사결정금액 합계를 기재
위탁검사직접지급금	n(10)	246	정산심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접지급 하는 금액 기재
정산심사결정차액	n(10)	256	정산심사결정금액과 이전심사결정금액의 차액기재 ※ ‘＋’금액은 환급금액, ‘－’금액은 환수금액을 의미함
약제상한차액총액	n(10)	266	정산심사결과 약제상한차액총액을 기재
환자납부총액	n(10)	276	정산심사결과 환자납부총액을 기재
초진횟수	n(3)	286	정산심사결과 초진진찰 횟수 기재
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	289	정산심사결과 초진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	292	정산심사결과 재진횟수 기재
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	295	정산심사결과 재진횟수 중 야간, 공휴가산횟수 기재
입원일수(내원일수)	n(3)	298	정산심사결과 입원 또는 내원일수 기재
진료일수	n(3)	301	정산심사결과 진료일수 기재
처방횟수	n(3)	304	정산심사결과 원외처방전 발행 횟수 기재(의․치과 해당)
비고(조정내역)	an(1750)	307	명일련에 대한 심사조정내역을 기재

(4) 정산심사내역서4

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호기재
정산일련번호	an(6)	37	정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
명세서일련번호	an(5)	43	진료수가명세서상의 일련번호 기재
항번호	an(2)	48	진료수가명세서의 항번호 기재
줄번호	n(4)	50	진료수가명세서의 줄번호 기재
이전심사결정사항
조정사유	an(2)	54	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유코드 기재
조정상세사유	an(2)	56	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부 조정사유코드를 기재
코드	an(9)	58	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가	n(8.2)	67	이전심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	77	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총 투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	84	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량	n(5.4)	87	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액	n(10)	96	이전심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액	n(10)	106	이전심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
상한가	n(10)	116	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제의 상한가를 기재
약제상한차액 인정금액	n(10)	126	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 인정금액 기재
약제상한차액 조정금액	n(10)	136	이전심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 조정금액 기재
정산심사결정사항
조정사유	an(2)	146	정산심사결과 줄번호에 해당하는 정산사유코드 기재
조정상세사유	an(2)	148	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정사유 중 약제 전산점검(DUR 등) 세부조정사유코드를 기재
코드	an(9)	150	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 코드를 기재
단가	n(8.2)	159	정산심사결과 줄번호에 해당하는 수가, 보험등재약 등의 단가를 기재
일투(1일투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(5.2)	169	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 일투 횟수
총투(총투여량, 투여(실시)횟수), 인정횟수	n(3)	176	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 총투 횟수
1회투약 인정량	n(5.4)	179	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정된 1회 투약량을 기재
조정금액	n(10)	188	정산심사결과 줄번호에 해당하는 조정금액 기재
인정금액	n(10)	198	정산심사결과 줄번호에 해당하는 인정금액 기재
상한가	n(10)	208	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제의 상한가를 기재
약제상한차액 인정금액	n(10)	218	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 인정금액 기재
약제상한차액 조정금액	n(10)	228	정산심사결과 줄번호에 해당하는 약제상한차액 조정금액 기재
비고(조정내역)	an(1750)	238	줄번호 또는 해당명세서에 대한 심사조정(심사불능)내역 설명 기재

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수	an(8)	1	정산시 일정주기별 부여되는 번호(연-월 번호) ▪유형 : CCYYMM
정산통보일자	an(8)	9	심사평가원에서 진료수가 정산심사 내역서를 통보하는 날짜를 기재 ▪유형∶CCYYMMDD
접수번호	an(7)	17	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 접수번호를 기재
청구서 일련번호	an(3)	24	기 통보된 심사결과통보서 해당 명세서의 청구서일련번호를 기재
정산연번	an(10)	27	심사평가원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호 기재
정산일련번호	an(6)	37	정산 처리된 명세서마다 부여되는 번호
이전심사결정사항 위탁관련사항
명일련번호	an(5)	43	위탁검사가 청구된 진료수가명세서 일련번호 기재
줄번호	n(4)	48	진료수가명세서상의 위탁검사 줄번호 기재
수탁기관기호	an(8)	52	진료수가명세서상의 위탁검사를 실시한 수탁기관기호 기재
위탁검사직접지급금	n(12)	60	심사결과 위탁검사로 수탁기관에 직접 지급한 금액 기재
비고	an(1750)	72	위탁검사 줄번호에 대한 추가 기술사항 기재

(5) 정산심사내역서5

(별표 6)

보험회사등 코드(제20조제6항 관련)

보험회사등	코드	보험회사등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
MG손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	ERGO다음다이렉트손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

(별표 6)

보험회사등	코드	보험회사등	코드
메리츠화재해상보험	01	전국택시공제조합	21
한화손해보험	02	전국버스공제조합	22
롯데손해보험	03	전국화물자동차공제조합	23
MG손해보험	04	전국개인택시공제조합	24
흥국화재해상보험	05	전국전세버스공제조합	25
삼성화재해상보험	08	전국렌터카공제조합	30
현대해상화재보험	09	AXA손해보험	41
LIG손해보험	10	The-K 손해보험	42
동부화재해상보험	13	BNP파리바카디프손해보험	43
AIG손해보험	17	현대하이카다이렉트자동차보험	45

보험회사등 코드(제20조제6항 관련)