부당청구 예방을 위한 정보제공

신경외과, 외과, 정형외과

부당청구 사례

2015. 06

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		본인부담금 과다징수

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)[별표2] ,국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조(요양급여의 범위 등)등에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수하여야함.

< 사 례 >	본인부담금 과다징수
Y의원은 신경차단술이나 골수내주사, 척추수술 등 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없는 C-Arm형 영상증폭장치 이용료를 환자에게 별도로 부담시켜 본인부담금을 과다 징수함.
기본진료료(진찰료, 입원료)의 소정점수에 포함되어 별도 환자에게 본인부담 할 수 없는 소견서 비용 10,000원~20,000원을 과다 징수함.

Ⅱ		산정기준 위반 청구

❍ 진찰료 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙 하되, 시간제․격일제 근무자는 주3일 이상이면서 주20시간 이상 근무한 경우 0.5인으로 인정함.(고시 제2010-45호, 2010.6.29)

< 사 례 >	차등수가 위반 청구
B의원은 봉직 의사 ○○○의 경우 2013년 4월 1일부터 2013년 10월 31일까지 주3회(월, 수, 금) 20시간 이상 비상근으로 근무 하였음에도 상근한 것으로 신고하여 진찰료 등 부당하게 청구함.

○ □사회복지사업법□에 따른 사회복지시설내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자(사회복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 원외처방전을 교부하는 경우에는 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정하여야 함.

< 사 례 >	촉탁의 위반청구
2013년 3월 17일부터 총 7회 내원하여 ‘기능성 설사’ 등 상병으로 청구한 수진자 ○○○의 경우 사회복지센터 입소자로 의료기관 소속 촉탁의로 협약된 대표자가 시설에 방문하여 진료 후 원외처방전을 교부하고, 재진 진찰료 100%를 산정하여 요양급여비용을 부당하게 청구함.