부당청구 예방을 위한 정보제공

정신건강의학과 부당청구 사례

2015. 05

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		거짓청구

❍ 요양급여비용 청구시에는 국민건강보험법 및 의료법 등 관계법령에 의거 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함

< 사 례 >	내원 일수 거짓 및 증일 청구
Y의원의 수진자 서○○는 실제로는 2014년 2월 3일부터 총 8일간 내원하여 1회 15일분 이상씩 약제를 처방했으나, 14일 내원하여 약제를 1회 7~10일분씩 분할 조제한 것으로 내원일수를 증일하여 요양급여 비용을 부당하게 청구함.
수진자 유○○은 2013년 7월22일부터 2013년 7월 29일까지 지방출장으로 서울소재 B의원에 진료받은 적이 없으나, 7월 27일에 내원하여 진료받은 것으로 진료기록부에 거짓 기재 후 요양급여 비용을 부당하게 청구함.

< 사 례 >	정신요법료 거짓 청구
C의원은 2014년 2월 4일부터 4일간 내원하여 ′만기발병 알츠하이머병에서의 치매′ 상병으로 청구한 수진자 한○○는 실제 환자가 내원하지 않고 보호자가 내원하였음에도 개인정신치료 지지요법, 집중요법 및 재진 진찰료 100%로 요양급여 비용을 부당하게 청구함.

Ⅱ		산정기준 위반 청구

❍ 국민건강보험법 제42조(요양기관) 제1항, 의료법 제33조(개설 등) 제1항에 의거 환자의 진료는 개설된 의료기관내에서 진료하고 실제 진료한 사실을 근거로 진료기록부에 정확히 기재하고 요양급여비용으로 청구하여야 함.

< 사 례 >	요양기관 외 진료 후 부당청구
J의원은 촉탁의 계약을 맺지 않은 장기요양시설에 대표자(J의원 대표자)가 방문하여 환자를 진찰 및 투약처방을 실시하고 요양급여 비용을 부당하게 청구함.

< 사 례 >	전화상담 후 부당청구
K의원은 2013년 11월 29일부터 36일간 내원하여 진료받은 것으로 청구한 수진자 염○○는 요양기관에 직접 내원하지 않고 전화로만 상담한 후 약제를 조제하여 우편으로 송부하였으나 내원하여 진료 받은 것으로 요양 급여 비용을 부당하게 청구함.

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수 제1편 제2부 제8장 정신요법료에 따라 아1가 개인정신치료 지지요법은 주항 의거 정신의학적 평가 하에 환자의 건전한 방어기전들을 강화하고 심리적 장애요인을 억제하여 정신장애를 해소 내지 경감목적으로 15분 미만 치료한 경우에 산정하고, 아1나 개인정신치료 집중요법은 주항 의거 정신의학적 평가 하에 환자의 상태에 따라 지지적 기법 등 면담기법을 혼용하여 증상을 경감하고 자아방어에 대한 이해를 목적으로 15분이상 45분 미만 치료한 경우에 산정함.

< 사 례 >	정신요법료 산정기준 위반
2013년 11월 8일부터 3일간 내원하여 ‘경도의 우울증 에피소드‘ 등의 상병으로 청구한 수진자 권○○의 경우 실제 아1가 지지요법(15분미만)을 시행하였음에도 아1나 집중요법(15분이상 45분미만)을 시행한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구함.