부당청구 예방을 위한 정보제공

내과□일반의 부당청구 사례

2015. 04

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구

❍ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조(요양급여의 범위 등), 제9조(비급여대상)제1항 [별표2] 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료는 비급여 대상임.

< 사 례 >	비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구
A의원은 2014년 8월 29일 ′혼합성 고지질혈증′ 상병으로 청구한 수진자 박○○는 비자발급을 위한 건강검진을 실시 하였으나, 비급여로 본인부담금을 징수 후 진찰료 및 혈액검사료를 부당하게 청구함.
D의원은 본인 희망에 의한 건강검진을 실시 후 비급여로 본인부담금 250,000원을 수납하고, ′설사를 동반하지 않은 자극성 장증후군′,′상세불명의 간질환′, ′상세불명의 만성 위염′상병 등으로 요양급여 비용을 부당하게 청구함.
C의원은 미용목적인 점제거를 실시하고 비급여로 본인부담금을 징수 후 ′전염성 물렁증′상병으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

Ⅱ		산정기준 위반 청구

❍ □사회복지사업법□에 따른 사회복지시설내에서 의료기관 소속 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 시설입소자에게 원외처방전을 교부하는 경우에는 진찰료 중 외래관리료 소정점수를 산정하여야 함.

< 사 례 >	촉탁의 진료비 부당 청구
2013년 3월 7일부터 총 10회 내원하여 ‘기타 명시된 불안장애’ 등 상병으로 청구한 수진자 ○○○의 경우 사회복지시설 입소자로 의료기관 소속 촉탁의로 협약된 대표자가 시설에 방문하여 진료 후 주사약 및 원외처방전을 교부해주었으나 주사약제비, 진찰료 100%를 산정하여 요양급여비용을 부당하게 청구함.

❍ 국민건강보험법 제42조(요양기관) 제1항, 의료법 제33조(개설 등) 제1항에 의거 환자의 진료는 개설된 의료기관내에서 진료하고 실제 진료한 사실을 근거로 진료기록부에 정확히 기재하고 요양급여비용으로 청구하여야 함.

< 사 례 >	요양기관 외 진료 후 부당청구
A의원은 요양기관에 내원하지 않고 원장의 친인척을 자택에서 진찰 후 원외 처방전 및 단순처치, 주사 등을 요양급여 비용으로 부당하게 청구함.

Ⅲ		본인부담 과다

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)[별표2] ,국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조(요양급여의 범위 등)등에 따라 본인이 부담할 비용을 정확하게 산정하여 징수하여야함.

< 사 례 >	본인부담금 과다징수
C의원은 경막외 신경차단술 등을 실시하고 신경차단술 행위에 포함되어 있는 치료 재료대(Epidural needle) 가격 13,000원을 별도 수진자에게 본인 부담함.