부당청구 예방을 위한 정보제공

안과․이비인후과 부당청구 사례

2015. 04

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		산정기준 위반

❍ 요양급여비용 청구시에는 국민건강보험법 및 의료법 등 관계법령에 의거 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구하여야 함.

< 사 례 >	처치 위반청구
A의원은 2013년 11월 28일부터 3일간 내원하여 ′후두의 부종′, ′급성후두염′ 상병으로 청구한 수진자 강○○는 상기도 증기흡입료(MM303)를 실시하고, 고가의 하기도 증기흡입치료(M0045)로 요양급여비용을 부당하게청구함.
L의원은 2012년 5월23일 ′재발성 상세불명의 급성 부비동염′, ′막힌귀지′ 상병으로 청구한 수진자 한○○은 간단한 이물제거를 실시하고 , 외이도이물 또는 이구전색제거술-복잡한(간단한 것은 기본진료료에 포함) 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구함.

❍ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 주: 인후두소작술은 리도카인, 테트라카인 등으로 국소마취후 5％이상의 AgNO3 등으로 소작한 경우에 요양급여비용으로 산정함.

< 사 례 >	처치 위반청구
E의원은 2011년 3월5일′상세불명의 급성인후염′등 상병으로 청구한 수진자 이○○은 알보칠만으로 간단히 도포 하였으나, 인․후두소작술로 요양급여비용을 부당하게 청구함.

Ⅱ		비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구

❍ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조(요양급여의 범위 등), 제9조(비급여대상)제1항[별표2] 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병․부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료는 비급여 대상임.

< 사 례 >	비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구
2013년 10월 30일 내원한 수진자 박○○의 경우 독감예방접종을 실시 후 비급여로 25,000원 본인부담금을 징수하고 ′감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염′등의 상병으로 진찰료를 요양급여 비용으로 부당하게 청구함.

Ⅲ		차등수가 위반 청구

❍ 국민건강보험법시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 나) 시간제, 격일제 근무자는 주3일이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

< 사 례 >	차등수가 산정기준 위반 청구
B의원은 상근으로 근무하지 않은 의사를 상근 1인으로 신고하여 진찰료 차등수가 관련 요양급여비용을 부당하게 청구함.