양식 1		코로나바이러스감염증-19 검체의뢰서

코로나바이러스감염증-19(코로나19) 검체 시험의뢰서				처리기간
의뢰기관	의료기관명		담당자 성명
			담당자 연락처
	주 소	(전화번호: ) (팩스번호: )
환자	성 명 (또는 관리번호)		생년월일			성 별
	발병일		검체채취일
검체 종류(수량)
시험항목
검체 채취 구분 (1차 또는 2차)
담당의사소견서 담당의사： (서명 또는 인)
년 월 일 의뢰기관의 장 [인] 귀하
※ 첨부자료 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료
유의사항
1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다. 2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다. 3. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 상기도, 하기도(2개)]

양식 2		시험 성적서 (양성 및 미결정의 경우)

■ 질병관리본부 시험의뢰규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 8. 23.>

시험 성적서

접수번호

의뢰기관명

○○○보건소 및 ○○○의료기관

환자성명
(또는 관리번호)

생년월일

감염병명

접수일자

시 험 결 과

시험항목	검체종류	시험결과	판정	비고
(※「질병관리본부 시험검사 등에 관한 고시」에 따라 해당하는 시험항목명을 기입합니다)	(※ 검체명을 기입합니다)	(※ 시험결과를 기입합니다)	(※ "양성," "음성," 및 "미결정" 중 해당하는 판정명을 기입합니다)
종합판정	(※ 시험항목별 시험결과를 종합하여 감염 여부에 대해 "양성," "음성" 및 "미결정" 중 해당하는 판정명을 기입합니다)
검사자의 의견
(※ "양성" 및 "음성" 판정에 대한 세부 기준, "미결정" 판정 시 사후 조치가 필요한 사항 등에 대해 작성합니다)

※ 주의사항

1. 이 성적서는 의뢰인이 제공한 검체에 대한 시험 결과이며, 감염병 확인 이외의 용도로 사용할 수 없습니다.

2. 이 성적서 발급에 대한 수수료는 별도로 없으므로 의뢰인이 환자로부터 수수료를 징수할 수 없습니다.

○○○수탁기관명  (인)

기안자  소속부서 이름             검토자  소속부서 이름              결재자 소속부서 이름

(결재일자)

기관전화번호

기관주소

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]