본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

개정 2015.  3.  2.  보건복지부 고시 제2015- 39호

제1조(외래진료시 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래진료의 경우에도 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표1과 같다.

제2조(가정간호 산정특례 대상) 의료법 제33조 및 같은 법 시행규칙 제24조에 의한 가정간호에 대한 요양급여시에도 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자․중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)에 해당하는  금액을 부담하는 대상은 별표2와 같다.

제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제1호 나목에 의하여 입원진료의 경우에도 외래진료의 본인일부부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하는 고가의료장비는 다음 각호와 같다. 다만, 제4조 및 제5조에 의한 본인일부부담금 산정특례대상자는 제외한다.

1. 전산화단층영상진단(CT)

2. 자기공명영상진단(MRI)

3. 양전자단층촬영(PET)

제4조(중증질환자 산정특례 대상) 영 제19조 제1항 [별표2] 제3호 마목에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표3과 같다.

제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상) 국민건강보험법시행령 제19조제1항 별표2 제3호나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료를 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 별표4와 같다.

제6조(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 제19조 제1항 [별표2] 제1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는 질병은 별표5와 같다.

제7조(산정특례 등록 신청 등) ① 제4조, 제5조의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 서식이 공단에 제출된 때로 한다.

② 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다.

③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.

제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청 할 수 있다.

1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.

제9조(재검토기한) 「훈령․예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2015년 12월 31일까지로 한다.

부    칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별표1] 외래 진료시 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 진료를 받은 당일	V027

[별표2] 가정간호 산정특례 대상

- 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자, 중증화상환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10)을 본인일부부담

구분	대 상	특정기호
1	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008
2	등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우	V194
3	등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V231
4	등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우	V251

[별표3] 중증질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용
총액의 100분의 5 본인일부부담

구분	대 상		특정기호
1	[별지] 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받은 경우		V193
2	[별첨 1〕에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일		V191
	[별첨 1〕에서 I60∼I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일 * [별첨1]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받지 않은 경우		V268
3	[별첨 2〕에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 *단, [별첨 2〕에 해당하는 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 [별첨 2〕에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일		V192
4	[별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 [별첨 3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 * 단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
		3도(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상인 경우 (T31.11,T31.21~T31.22,T31.31~T31.33,T31.41~T31.44,T31.51~T31.55,T31.61~T31.66,T31.71~T31.77,T31.81~T31.88,T31.91~T31.99)	V248
		기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2~T20.3, T21.2~T21.3, T23.2~T23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
		흡입, 내부장기 화상(T27.0〜T27.3, T28.0〜T28.3)인 경우	V250

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우)

구분	대 상	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	가. 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V001
	나. 계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료	V003
	다. 신이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V005
2	혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병치료를 받은 당일 외래진료 또는 해당 치료 관련 입원진료	V009
3	장기이식 환자의 경우
	가. 간이식술후 조직이식거부반응억제제, 간염예방치료제 투여를 받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V013
	나. 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V014
	다. 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 또는 해당 약제 투여 관련 입원진료	V015
4	정신질환자가 해당상병(F20～F29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V161
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가. 결핵
	- 다제내성결핵 (U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)	V206
	- 결핵(A15~A19)	V246
	나. 중추신경계통의 비정형바이러스감염 (A81)	V102
	다. 인체면역결핍바이러스질환 (B20～B24)	V103
	라. 거대세포바이러스병 (B25)	V104
	마. 크립토콕쿠스증 (B45)	V105
	바. 뇌하수체 양성신생물 (D35.2)	V162
	사. 효소장애에 의한 빈혈	-
	- 포도당6인산탈수소효소 결핍에 의한 빈혈 (D55.0)	V163
	- 해당 효소의 장애에 의한 빈혈 (D55.2)	V164
	아. 지중해빈혈(D56)	V232
	자. 용혈-요독 증후군 (D59.3)	V219
	차. 발작성 야간헤모글로빈뇨증 (D59.5)	V187
	카. 재생불량성빈혈 (D60, D61)	V023
	타. 선천성 적혈구생성빈혈 (D64.4)	V220
	파. 항인지질 증후군 (D68.6)	V253
	하. 혈소판 관련 질환
	- 정성적 혈소판결함 (D69.1)	V106
	- 에반스 증후군 (D69.30)	V188
	- 상세불명의 혈소판감소증 (D69.6)	V107
	거. 무과립구증 (D70)	V108
	너. 다형핵호중구의 기능장애 (D71)	V109
	더. 림프세망 및 세망조직구 조직의 참여를 동반한 기타 명시된 질환 (D76.1, D76.2, D76.3)	V110
	러. 면역결핍증 및 사르코이드증 (D80~D84, D86)	V111
	머. 내분비샘의 장애
	- 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0)	V112
	- 고프로락틴혈증 (E22.1)	V113
	- 콜만 증후군, 쉬한 증후군 (E23.0)	V165
	- 쿠싱 증후군 (E24)	V114
	- 부신생식기장애 (E25)	V115
	- 바터 증후군 (E26.8)	V254
	- 부신의 기타장애 (E27.1, E27.2, E27.4)	V116
	- 기타 명시된 내분비장애 (레프리코니즘 등 : E34.8)	V166
	버. 활동성 구루병 (E55.0)	V207
	서. 대사장애
	- 대사장애 (E70～E77)	V117
	- 레쉬-니한 증후군 (E79.1)	V221
	- 기타 포르피린증 (E80.2)	V118
	- 구리 대사장애 (윌슨병 등 : E83.0)	V119
	- 혈색소증 (E83.1)	V255
	- 인 대사장애 (E83.3)	V189
	- 낭성 섬유증 (E84)	V120
	- 아밀로이드증 (E85)	V121
	어. 간질에 동반된 후천성 실어증[란다우-클레프너] (F80.3)	V256
	저. 레트 증후군 (F84.2)	V122
	처. 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축(헌팅톤병 등 : G10～G13)	V123
	커. 파킨슨병 (G20)	V124
	터. 할러포르덴-스파츠병 (G23.0)	V257
	퍼. 진행성 핵상안근마비 [스틸-리차드슨-올스제위스키] (G23.1)	V190
	허. 아급성 괴사성 뇌병증 [리이] (G31.81)	V208
	고. 다발성 경화증 (G35)	V022
	노. 레녹스-가스토 증후군, 웨스트 증후군 (G40.4)	V233
	도. 간질지속상태 (G41)	V125
	로. 발작수면 및 허탈발작 (G47.4)	V234
	모. 멜커슨 증후군 (멜커슨-로젠탈 증후군 : G51.2)	V167
	보. 복합 부위 통증 증후군 2형 (G56.4)	V168
	소. 다발신경병증
	- 유전성 운동 및 감각 신경병증 (샤르코-마리-투스병 등 : G60.0)	V169
	- 염증성 다발신경병증 (G61)	V126
	- 달리 분류된 감염성 및 기생충성질환에서의 다발 신경병증 (G63.0)	V170
	오. 중증근무력증 및 근육의 일차성 장애 (G70, G71)	V012
	조. 주기마비 가족성 저칼륨혈성 (G72.3)	V258
	초. 이튼-람베르트 증후군(G73.1)	V259
	코. 자율신경계통의 기타 장애 (G90.8)	V171
	토. 척수공동증 및 연수공동증 (G95.0)	V172
	포. 기타 망막 장애
	- 코츠(H35.01)	V260
	- 노년 황반변성(삼출성) (H35.31)	V201
	- 색소망막염(H35.51), 스타르가르트병 (H35.58)	V209
	레베르 선천성 흑암시 (H35.59)
	호. 컨스-세이어 증후군(H49.8)	V261
	구. 일차성 폐동맥 고혈압 (I27.0)	V202
	누. 심근병증 (I42.0～I42.5)	V127
	두. 모야모야병 (I67.5).	V128
	루. 폐색성 혈전혈관염 [버거병] (I73.1)	V129
	무. 랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
	부. 버드-키아리 증후군 (I82.0)	V173
	수. 폐포단백질증 (J84.0)	V222
	우. 특발성 폐섬유증 (J84.18)	V236
	주. 크론병 [국한성 장염] (K50)	V130
	추. 궤양성 결장염 (K51)	V131
	쿠. 일차성 담즙성 간경화증 (K74.3)	V174
	투. 자가면역성 간염 (K75.4)	V175
	푸. 일차성․경화성 담관염(K83.0)	V262
	후. 수포성 장애	-
	- 보통 천포창 (L10.0)	V132
	- 낙엽상 천포창 (L10.2)	V210
	- 수포성 유사천포창 (L12.0)	V211
	- 반흔성 유사천포창 (L12.1)	V212
	그. 후천성 수포성 표피분리증 (L12.3)	V176
	느. 혈청검사 양성인 류마티스관절염(M05)	V223
	드. 건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
	르. 연소성 관절염 (M08.0～M08.3)	V133
	므. 전신 결합조직 장애
	- 결절성 다발동맥염 및 관련 병태 (M30.0～M30.2)	V134
	- 기타 괴사성혈관병증 (M31.0～M31.4)	V135
	- 현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
	- 전신성 홍반루프스 (M32)	V136
	- 피부다발근육염 (M33)	V137
	- 전신경화증 (M34)	V138
	- 결합조직의 기타 전신침습 (M35.0～M35.7)	V139
	브. 강직성 척추염 (M45)	V140
	스. 진행성 골화섬유형성이상 (M61.1)	V224
	즈. 뼈의 파젯병[변형성 골염] (M88)	V213
	츠. 복합 부위 통증 증후군 1형 (M89.0)	V177
	크. 재발성 다발연골염 (M94.1)	V178
	트. 선천성 신 증후군 (N04)	V263
	프. 신장성 요붕증 (N25.1)	V141
	흐. 신생아의 호흡곤란 (P22)	V142
	기. 신경계통의 선천 기형
	- 댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
	- 무뇌회증 (Q04.3)	V214
	- 분열뇌증 (Q04.6)	V240
	- 이분척추 (Q05)	V179
	- 척수이개증 (Q06.2)	V180
	- 아놀드-키아리 증후군 (Q07.0)	V143
	니. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 아이젠멘거 복합, 아이젠멘거 증후군(I27.8), 아이젠멘거 결손(Q21.8)	V226
	- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 형성저하성 우심 증후군 (Q22.6)	V146
	- 대동맥판 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 관상 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	디. 무설증 (Q38.3)	V241
	리. 담관의 폐쇄 (Q44.2)	V181
	미. 보통염색체열성의 다낭신 (Q61.1)	V264
	비. 방광외반 (Q64.1)	V227
	시. 근육골격계통의 선천기형 및 변형	-
	- 두개골 유합증 (Q75.0)	V265
	- 두개안면골형성이상 (크루종병 : Q75.1)	V151
	- 하악안면골형성이상 (Q75.4)	V182
	- 관상골 및 척추의 성장 결손을 동반한 골연골형성이상(Q77)	V228
	- 불완전 골형성증 (Q78.0)	V183
	- 다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1)	V154
	- 골화석증 (Q78.2)	V229
	- 카무라티-엥겔만 증후군(Q78.3)	V266
	- 내연골종증 (Q78.4)	V230
	- 필레 증후군 (Q78.5)	V215
	- 다발선천외골증 (Q78.6)	V242
	- 달리 분류되지 않은 근육골격계통의 선천기형 (Q79)	V155
	이. 치사성, 디스트로피성 수포성 표피박리증 (Q81.1, Q81.2)	V184
	지. 선천기형	-
	- 신경섬유종증 (비악성 : 폰 렉클링하우젠병 : Q85.0)	V156
	- 결절성 경화증 (부르느뷰 병 등 : Q85.1)	V204
	- 포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8)	V216
	- (이상형태증성)태아알코올 증후군 (Q86.0)	V157
	- 주로 얼굴형태에 영향을 주는 선천기형 증후군 (Apert, 골덴하 증후군 등 : Q87.0)	V185
	- 주로 단신과 관련된 선천기형 증후군 (프라더-윌리 증후군 등 : Q87.1)	V158
	- 루빈스타인-테이비 증후군, 홀트-오람 증후군, 클리펠-트레노우네이-베버 증후군, 손발톱무릎뼈 증후군, 바테르 증후군 (Q87.2)	V243
	- 소토스 증후군, 위버 증후군(Q87.3)	V244
	- 마르팡 증후군 (Q87.4)	V186
	- 알포트 증후군, 로렌스-문(-바르테)-비들 증후군, 젤웨거 증후군, 촤지 증후군 (Q87.8)	V267
	치. 염색체이상
	- 다운 증후군 (Q90)	V159
	- 에드워즈 증후군 및 파타우 증후군 (Q91)	V160
	- 5번 염색체 단완의 결손 (Q93.4)	V205
	- 캐취22 증후군, 엔젤만 증후군 (Q93.5)	V217
	- 터너 증후군 (Q96)	V021
	- 클라인펠터 증후군 (Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.4)	V218
	- 여린X 증후군 (Q99.2)	V245

[별표5]

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

- 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담

- 다만, E11.2∼E11.9 상병에 해당되더라도 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여중인 경우에는 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외

구분	대 상	특정기호
1	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0∼A09.9)	V252
2	손 백선(B35.2)	V252
	발 백선(B35.3)
	체부 백선(B35.4)
	와상 백선(B35.5)
	사타구니 백선증(B35.6)
	기타 피부사상균증(B35.8)
	상세불명의 피부사상균증(B35.9)
3	신장 합병증 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.2)	V252
	눈 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.3)
	신경학적 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.4)
	순환기계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.5)
	기타 명시된 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.6)
	다발성 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.7)
	상세불명의 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병(E11.8)
	합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병(E11.9)
4	지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0∼E78.9)	V252
5	다래끼 및 콩다래끼(H00.0∼H00.1)	V252
6	눈물계통의 장애(H04.0∼H04.9)	V252
7	결막염(H10.0∼H10.9)	V252
8	노년성 백내장(H25.0∼H25.9)	V252
9	굴절 및 조절의 장애(H52.0∼H52.7)	V252
10	외이의 연조직염(H60.1)	V252
	기타 감염성 외이도염(H60.3)
	비감염성 급성 외이도염(H60.5)
	기타 외이도염(H60.8)
	상세불명의 외이도염(H60.9)
11	양성 고혈압(I10.0)	V252
	상세불명의 고혈압(I10.9)
12	급성 비인두염[감기](J00)	V252
13	급성 부비동염(J01.0∼J01.9)	V252
14	급성 인두염(J02.0∼J02.9)	V252
15	급성 편도염(J03.0∼J03.9)	V252
16	급성 후두염 및 기관염(J04.0∼J04.2)	V252
17	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염(J06.0∼J06.9)	V252
18	상세불명의 급성 기관지염(J20.9)	V252
19	혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0∼J30.4)	V252
20	만성 비인두염(J31.1)	V252
	만성 인두염(J31.2)
21	만성 부비동염(J32.0∼J32.9)	V252
22	천식(J45.0∼J45.9)	V252
23	위-식도역류병(K21.0∼K21.9)	V252
24	출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성위궤양(K25.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)
25	출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)	V252
	출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7)
	출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)
26	위염 및 십이지장염(K29.0∼K29.9)	V252
27	소화불량(K30)	V252
28	알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)	V252
	불확정 결장염(K52.3)
	기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)
	상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)
29	자극성 장 증후군(K58.0∼K58.9)	V252
30	변비(K59.0)	V252
	기능성 설사(K59.1)
	달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)
	항문연축(K59.4)
	기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)
	상세불명의 기능성 장장애(K59.9)
31	달리 분류되지 않은 지방간(K76.0)	V252
	상세불명의 간질환(K76.9)
32	기타 아토피피부염(L20.8)	V252
	상세불명의 아토피피부염(L20.9)
33	기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8)	V252
	상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9)
34	두드러기(L50.0∼L50.9)	V252
35	기타 관절염(M13.0∼M13.9)	V252
36	기타 척추증(M47.8)	V252
	상세불명의 척추증(M47.9)
37	상세불명의 경추간판장애(M50.9)	V252
38	기타 명시된 추간판변성(M51.3)	V252
	쉬몰결절(M51.4)
	기타 명시된 추간판 장애(M51.8)
	상세불명의 추간판 장애(M51.9)
39	기타 등통증(M54.8)	V252
	상세불명의 등통증(M54.9)
40	석회성 힘줄염(M65.2)	V252
	방아쇠 손가락(M65.3)
	기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.8)
	상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(M65.9)
41	어깨의 유착성 피막염(M75.0)	V252
	이두근 힘줄염(M75.2)
	상세불명의 어깨병변(M75.9)
42	달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)	V252
	상세불명의 골부착부병증(M77.9)
43	근통(M79.1)	V252
	지방대의 비대(M79.4)
	사지의 통증(M79.6)
	기타 명시된 연조직 장애(M79.8)
	상세불명의 연조직 장애(M79.9)
44	병적골절이 없는 골다공증(M81.0∼M81.9)	V252
45	급성 방광염(N30.0)	V252
	상세불명의 방광염(N30.9)
46	만성전립선염(N41.1)	V252
47	급성 질염(N76.0)	V252
	급성 외음염(N76.2)
48	폐경기 및 여성의 갱년기 상태(N95.1)	V252
	폐경기후 위축성 질염(N95.2)
	상세불명의 폐경기 및 폐경기전후 장애(N95.9)
49	요추의 염좌 및 긴장(S33.5)	V252
	천골장골관절의 염좌 및 긴장(S33.6)
	기타 및 상세불명의 요추 및 골반부분의 염좌 및 긴장(S33.7)
50	손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)	V252
	기타 및 상세불명의 손 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)
51	기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)	V252
52	발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)	V252
	기타 및 상세불명의 발 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)

[별지]                                                                                    [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 중증화상 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항			접수일자					※ 공단기재사항
건강보험증번호						가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )			등록결과 통보방법					□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail											휴대전화
주 소											자택전화
	【요양기관 확인란】
	진료과목			구분	입원/외래				진단확진일			. .
	진 단 명
	상병기호						특정기호
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암						□ 희귀난치 □ 중증화상
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )						□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
								□ ⑥ 기타( 검사 )
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 개인정보동의 및 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

암 ․ 희귀난치성 ․ 중증화상 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자 본인일부부담금 경감

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일, 건강보험증번호, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 요양기관(본인일부부담금경감적용), 보건복지부(국가암 사업 및 의료급여자 산정특례연계), 지방자치단체(의료급여1종취득), 환경관리공단(석면피해자지원)에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조 제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조 제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

동의인 본인                     (서명 또는 인)

< 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령 >

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상 선택하여 기재하여 주시고, 통보방법에 따라 문자 또는 E-mail로 등록 결과가 통보됩니다.

② 개인정보 제공동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

③ 암 ․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년간 적용합니다. 단, 일반결핵(A15~A19)은 2년간 적용합니다

④ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

* 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명

상병명(상병코드)
가. 뇌혈관 질환(I60~I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥누공(I77.0) 라. 순환기계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내 손상(S06)
수술명(수술코드)	약제성분명
가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적 혈전제거술(M6631~M6633) 파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)	가. Alteplase 주사제 나. Urokinase 주사제

〔별첨 2〕본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명

상병명(상병코드)
가. 심장의 양성신생물(D15.1) 나. 심장침습이 있는 류마티스 열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05～I09) 라. 허혈성 심장질환(I20～I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁 증후군(M31.4) 카. 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) 타. 대정맥의 선천기형(Q26.0～Q26.4, Q26.8, Q26.9) 파. 흉곽의 혈관, 심장의 손상(S25～S26)
수술명(수술코드)	약제성분명
가. 동맥관 우회로 조성술 (OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 너. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 러. 좌심실류절제술(O1823) 머. 좌심실용적축소성형술((O1824) 버. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 서. 관상동맥 내막절제술(O1830) 어. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 저. 동정맥기형교정술(O1841) 처. 기타 복잡기형에 대한 심장수술(O1850) 커. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 터. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 퍼. 라스텔리씨수술(O1875) 허. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 고. 대혈관전위증 수술(O1879) 노. 인공심폐순환(O1890) 도. 개흉심장마사지(O1895) 로. 부분체외순환(O1901~O1904) 모. 국소관류(O1910) 보. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 소. 심낭루조성술(O1931) 오. 심낭창형성술(O1932, O1935) 조. 심막절제술(O1940) 초. 폐동맥혈전제거술(O1950) 코. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 토. 심내이물제거술(O1970) 포. 심장종양제거술(O1981, O1982) 호. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O0203~O0210) 구. 부정맥수술(O2006, O2007) 누. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212) 두. 동맥류 절제술(O2031~O2033) 루. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 무. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 부. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 수. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 우. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548) 주. 경피적 관상동맥확장술(M6551, M6552) 추. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564) 쿠. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 투. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 푸. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 후. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 그. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 느. 경피적 혈전제거술(M6632, M6633, M6634) 드. 혈관색전술(M6644) 르. 심장이식술(Q8080) 므. 심장 및 폐이식술(Q8103)	가. Alteplase 주사제 나. Tenecteplase 주사제 다. Urokinase 주사제 약제성분명

[별첨3] 중증화상 본인부담금 산정특례 상병코드 및 상병명

구분	중증도	체표면적
1	T20.2 머리 및 목 2도 화상 T21.2 몸통의 2도 화상 T22.2 어깨팔의 2도 화상 T23.2 손목 및 손의 2도 화상 T24.2 엉덩이 및 다리의 2도 화상 T25.2 발목 및 발의 2도 화상 T30.2 상세불명의 2도 화상	T31.2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 T31.3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 T31.4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 T31.5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 T31.6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 T31.7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 T31.8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 T31.9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상
2	T20.3 머리 및 목 3도 화상 T21.3 몸통의 3도 화상 T22.3 어깨팔의 3도 화상 T23.3 손목 및 손의 3도 화상 T24.3 엉덩이 및 다리의 3도 화상 T25.3 발목 및 발의 3도 화상 T30.3 상세불명의 3도 화상	T31.11 신체표면의 10-19%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10-19%인 경우 T31.21~2 신체표면의 20-29%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.31~3 신체표면의 30-39%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.41~4 신체표면의 40-49%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.51~5 신체표면의 50-59%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.61~6 신체표면의 60-69%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.71~7 신체표면의 70-79%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.81~8 신체표면의 80-89%를 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상인 경우 T31.91~9 신체표면의 90%이상을 포함한 화상 중 3도화상이 신체표면의 10%이상을 경우
3	T20.2~T20.3 머리 및 목 2․3도 화상 T21.2~T21.3 몸통의 2․3도 화상 (몸통 중 성기 및 회음부만 해당) T23.2~T23.3 손목 및 손의 2․3도 화상 T25.2~T25.3 발목 및 발의 2․3도 화상 T26.0~T26.4 눈 및 부속기 화상
4	T27.0~T27.3 : 호흡기도의 화상 T28.0~T28.3 : 기타 내부기관의 화상