보건복지부 고시 제2015 - 39호

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-2호, 2015.1.8.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2015년  3월 2일

보건복지부장관

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조에 제3항을 다음과 같이 신설한다.

③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.

제8조제2항 중 “재등록 신청의 절차에 대하여는”을 “재등록에 관하여는”으로 한다.

별지 서식을 별지와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

[별지]                                                                                    [앞쪽]

건강보험 산정특례 등록 신청서 ( □ 암 □ 희귀난치 □ 중증화상 ) ※ 해당란에 ☑표기
산정특례등록번호			※ 공단기재사항			접수일자					※ 공단기재사항
건강보험증번호						가입자(세대주)
수 진 자 (주민등록번호)			( - )			등록결과 통보방법					□ 문자서비스(SMS) □ E-mail ※ 해당란에 ☑표기
E-mail											휴대전화
주 소											자택전화
	【요양기관 확인란】
	진료과목			구분	입원/외래				진단확진일			. .
	진 단 명
	상병기호						특정기호
	〔최종 진단 방법〕 ※ 해당란에 ☑표기 ※ 중복 체크 가능
	□ 암						□ 희귀난치 □ 중증화상
	□ ① 검사 □ Sono □ CT □ MRI □기타( ) □ ② 조직검사 없는 진단적 수술 □ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사 □ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사 □ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사 □ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검 □ ⑦ 기타( )						□ ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □ 기타( ) □ ② 특수 생화학/면역학적검사, 도말/배양검사 등 □ ③ 유전학적 검사 □ ④ 조직학적 검사 □ ⑤ 임상적 소견으로 최종 진단 시 기재
								□ ⑥ 기타( 검사 )
	위의 기록한 사항이 사실임을 확약함 년 월 일 요양기관명（기호）： （ ） 담당의사（면허번호）： （ ） ( 서명 또는 인)
상기와 같이 건강보험 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 개인정보동의 및 작성요령은 뒷면 참조

[뒤쪽]

암 ․ 희귀난치성 ․ 중증화상 개인정보 제공동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 국민건강보험공단, 산정특례등록자 본인일부부담금 경감

2. 개인정보화일 수집목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공시 활용

3. 개인정보 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 상병코드, 상병명, 특정기호, 확진일, 건강보험증번호, 세대주성명

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 준영구

5. 제3자에게 제공 : 건강보험심사평가원(진료비심사), 요양기관(본인일부부담금경감적용), 보건복지부(국가암 사업 및 의료급여자 산정특례연계), 지방자치단체(의료급여1종취득), 환경관리공단(석면피해자지원)에 제공할 수 있음

6. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존기간까지

7. 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 국민건강보험 산정특례등록 대상자에서 제외 됩니다.

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법제15조제1항 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조 제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조 제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

○ 본인은 건강보험 산정특례 등록 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조제1항제2호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

년        월        일

동의인 본인                     (서명 또는 인)

< 건강보험 산정특례 등록 신청서 작성요령 >

① 등록결과 통보방법란은 반드시 1개 이상 선택하여 기재하여 주시고, 통보방법에 따라 문자 또는 E-mail로 등록 결과가 통보됩니다.

② 개인정보 제공동의란은 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명하여야 합니다.

③ 암 ․희귀난치성질환의 적용기간은 등록일로부터 5년, 일반결핵은 2년, 다제내성 결핵 및 광범위 약제내성 결핵은 5년간 적용합니다

④ 중증화상환자인 경우, 적용기간은 등록일로부터 1년이며, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있습니다.

- 개인정보 관련 문의 : 국민건강보험공단( ☎ 1577-1000 )

신구조문대비표

현 행	개 정 안
제7조 (산정특례 등록 신청 등) ①(생 략) ② (생 략)	제7조 (산정특례 등록 신청 등) ① (현행과 같음) ② (현행과 같음)
<신 설>	③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
제8조 (산정특례 재등록) ①(생 략) ② 재등록 신청의 절차에 대하여는 제7조를 준용한다.	제8조 (산정특례 재등록) ① (현행과 같음) ② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.