[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[229] 기타의 호흡기관용약

구 분	세부인정기준 및 방법
Umeclidinium + Vilanterol 흡입제 (품명: 아노로 62.5엘립타)	허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환 [FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

[634] 혈액제제류

구 분	세부인정기준 및 방법
Human plasma fraction with a factor XIII (혈액응고 제 13인자) (품명: 피브로가민피)	1. 입원 환자의 경우 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 외래 환자의 경우 식품의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 투여횟수 가. 1회 내원 시 최대 5회분까지 인정 나. 원내 투여한 경우에는 급여인정 투여횟수 산정 시 원내 투여분을 포함 ※ 식품의약품안전처장이 인정한 범위 ○ 투여 대상 제 13인자의 선천적 결핍 및 그 결과로 나타나는 출혈성 소질, 출혈 및 상처 치유에서의 장애 ○ 투여용량(1회분) 1) 출혈 예방: 10 IU/kg 2) 외과적 수술 전: 최대 35 IU/kg 3) 치료: 10-20 IU/kg