		보도자료 12월 31일(수) 석간 (12.31.06:00이후 보도)
배 포 일	2014.12.30 / 총 10 매		담당부서	보험평가과 /기초의료보장과
과 장	한 창 언 / 김 혜 선		전 화	044-202-2770 / 3090
담 당 자	송 병 일 / 이 한 기			044-202-2771 / 3091

2015년도 건강보험․의료급여

기획현지조사 대상항목 사전예고

- ‘진료비 이중청구 의심 기관’ 등 3개 항목 선정 -

□ 보건복지부(장관 문형표)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험․의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

○ 기획현지조사 항목은 ① 진료비 이중청구 의심기관 ②의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관 ③ 의료급여 장기입원 청구기관 조사이다.

○ 기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정하였다

□ 기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는

○ 건강보험「진료비 이중청구 의심기관」기획현지조사는 병‧의원급 20여개소를 대상으로 ‘15년도 하반기에 실시할 예정이고

○ 의료급여「사회복지시설 수급권자 청구기관」은 병‧의원급 30여개소를 대상으로 상반기에 실시하고, 「장기입원 청구기관」은 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

□ 한편, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면

○ 건강보험「진료비 이중청구 의심기관」기획현지조사는

최근 일부 병․의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있음.

일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도 된 바 있으며,

건강보험심사평가원에서 그간의 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정되었다.

○ 의료급여「사회복지시설 수급권자 청구기관」기획현지조사는

사회복지시설 수급권자는 최근 3년간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입(내)원 일수는 증가 추세이며, 의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인되어 이에 올바른 청구행태 유도를 위해 선정되었고,

○ 또한 의료급여「장기입원 청구기관」기획현지조사는

불필요한 장기입원 차단을 위해 노력하고 있음에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하여 의료급여진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어 이에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정되었다.

□ 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여    2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부․건강보험심사평가원․국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다

□ 보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을  높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

[참고자료 1] 요양기관 현지조사 개요

□ 현지조사란?

○ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적은?

○ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

- 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 건강보험재정 누수 방지

□ 현지조사의 유형은?

○ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사

․(지표점검기관) 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관  등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관

․(외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리 혹은 민원제보 및 타  행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인    혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관

○ 기획조사

- 건강보험 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사

- 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목선정협의회’ 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

○ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

○ 이행실태 조사

- 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 요양기관이 받는 제재는?

○ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는
보장기관(시장․군수․구청장)이 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

○ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

○ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임

[참고자료 2] 건강보험 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		진료비 이중청구 의심기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로 변모해 가고 있으며, 일부 성형외과, 피부과 등에서만 주로 실시되던 진료가 진료 과목 불문하고 개원가 등 전체에서 인기를 끌면서 비급여 시술은 병원 수입원의 많은 부분을 차지함

○ 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있을 뿐만 아니라 일부기관에서는 수술 및 특정 시술 등 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가 기재 하여 건강보험으로 이중 청구 하는 사례가 발생하고 있음

○ 또한, 현지조사 실시 결과 거짓청구로 부당이 확인된 기관 중 비만․건강검진 등을 실시 후 진료비 이중청구 하는 기관이 증가하였으며 현지조사 의뢰유형을 분석한 결과 상기 유형으로 의뢰되는 기관이 증가 추세로 나타남(‘13년 18.1% → ’14년 36.1%)

○ 이에 기획조사를 실시하여 거짓청구로 인한 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 기획조사 사전예고를 통한 요양기관의 자율개선 유도가 요구됨

□ 기대효과

○ 적정진료 유도 및 건전한 청구질서 확립

○ 거짓‧부당청구 예방으로 보험재정 누수방지

[참고자료 3] 의료급여 기획현지조사 대상 항목 선정 사유

1		사회복지시설 수급권자 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 사회복지시설 수급권자 수는 최근 3년간 감소 추세이나 의료급여비용은 증가 추세임

○ 또한, 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 사회복지시설에 방문하여 입소자에게 원외처방전을 교부한 경우에는 원외처방 발행 비용으로 진찰료 중 외래관리료(수가코드 AA900)만 청구토록 되어있으나, 2013년 AA900로 청구된 의료급여비용은 5,611백만원으로 전체 시설입소 수급권자 의료급여비용의 약 2.2%임

○ 아울러, 의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 사회복지시설에 방문하여 입소자에게 원외처방전을 발급하고 진찰료를 100% 산정하거나, 사회복지시설 촉탁의 또는 협약의료기관으로 계약을 체결하지 않고 진료하는 등의 부당청구 사례가 계속 확인되어 이에 진료 행태 개선과 청구질서 확립을 위한 기획조사가 필요함

□ 조사 기대효과

○ 사회복지시설과 관계를 맺고 있는 촉탁의 및 협약의료기관의 부당한 청구행태 자율시정 유도를 통한 의료급여재정 안정화 기여

○ 건전한 청구풍토 조성에 기여

2		의료급여 장기입원 청구기관

□ 문제점 및 조사 필요성

○ 의료급여의 장기입원 문제에 대하여 정부는 장기입원 적정성 관리체계를 2013년부터 전국 17개 시·도로 확대하여 의료급여 장기입원 사례관리와 심평원 심사업무와의 연계, 의료급여기관의 협조를 통해 수급권자의 지역사회 복귀를 유도하는 등

시․군․구에서 사례관리 후 의뢰된 환자 및 의료급여기관 명단에 대해 심평원 본원 및 각 지원 심사평가부(지역심사위원)     협조로 중재

- 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력중임에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하고 있는 상태로, 의료급여 재정에 위협적인 요인으로 작용하고 있음

○ 의료급여 입원진료비 상승에 대하여 의료급여 장기입원 관리방안이 필요하다는 의견이 지속적으로 제기되어 왔으며, 최근 장기입원 관리방안을 위한 연구용역을 추진하고 있음

건강보험심사평가원 의료급여사례관리사업지원단 ‘의료급여수급자의 장기입원 실태조사 및 관리방안’에 대한 연구용역 공고(2014년 11월)

○ 또한, 2009년 이후 장기입원 청구 의료급여기관 조사 결과 산정기준 위반청구 및 미실시 진료내역 거짓청구 등의 부당청구가 확인되고 있음

○ 따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 기획조사가 필요함

□ 조사 기대효과

○ 불필요한 장기입원 및 편법 입원진료를 차단하여 의료급여 재정 안정에 기여

○ 적정 진료를 유도하여 의료급여 재정 누수 방지

○ 올바른 청구 풍토 및 건전한 의료급여이용 조성

[참고자료 4] 2010년 이후 기획조사 대상항목

□ 건강보험

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 본인부담금 징수 기획조사
	2. 수시 개․폐업기관 기획조사
	3. 의료소비자생활협동조합, 사단법인기관 실태조사
2011년	1. 의약품 대체 청구기관 기획조사
	2. 척추수술 청구기관 기획조사
	3. 급성상기도감염 항생제 처방 기획조사
2012년	1. 본인부담금 징수 기획조사
	2. 부적정 입원 청구 기획조사
2013년	1. 수시 개․폐업기관 기획조사
	2. 본인부담금 징수 기획조사
2014년	1. 본인부담금 징수 기획조사

* 보험평가과 주관 건강보험 기획조사 항목

□ 의료급여

조사년도	기획조사 항목
2010년	1. 의료급여 장기입원 청구 상위기관
	2. 보장기관(시․군․구)별 진료비증가율이 높은 지역 청구 상위기관
	3. 진료의뢰서를 남발하는 선택 병․의원
2011년	1. 사회복지시설 수급권자 청구 상위 의료급여기관
	2. 동일 주소지 내 다수 개설된 의료급여기관
2012년	1. 의료급여 입원청구 집중기관
	2. 의료급여일수 상위자 외래진료 다발생 의료급여기관
	3. 시․도․군립 기관을 수탁 운영하는 의료급여기관
2013년	1. 의료급여 장기입원 청구기관
	2. 단순․전문재활치료 청구기관
2014년	1. 의료급여 한방청구 실태조사
	2. 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사

* 기초의료보장과 주관 의료급여 기획조사 항목