	보도자료 11월 18일(화) 조간 (11.17.월.12:00이후 보도)
보건복지부	담당부서	보험급여과	배 포 일	2014.11.17 / (총 4매)
	과 장	손 영 래	전 화	044-202-2730
	사 무 관	주 수 영		044-202-2733
건강보험 심사평가원	담당부서	행위기준부
	부 장	윤 순 희	전 화	02-705-6971
	차 장	도 영 미		02-705-6972

복지부와 심평원, 건강보험 급여기준 일제정비 작업 착수

- ‘14년 11월 18일부터~12월 26일까지 국민ㆍ의료계 건의사항 접수 -

□ 보건복지부(장관 문형표)와 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 그 간 불만이 지속되어 온 건강보험 급여기준에 대해서 전면적인 개편작업에 착수한다고 밝혔다.

※ 건강보험 급여기준

‣개념: 의료기관이 의료행위, 약제․치료재료에 대해 건강보험을 적용받기 위해 준수해야 하는 기준

‣개념: 의료기관이 급여기준을 준수하지 않으면, 건강보험으로부터 비용을 지급받지 못하고 환자에게 비용을 받을 경우 환수조치 됨

‣관련규정: 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시」

□ 일부 건강보험 급여기준은 과도한 수준까지 진료를 금지하는 내용들이 포함되어 있어, 환자들의 의료 선택권을 제약하고 의사들의 진료를 지나치게 규제한다는 지적이 있었다.

< 급여기준 불만사례 >

○ (유형1) 과도한 급여기준으로 충분한 진료 제한받는 경우

30살 A씨는 최근 휴가에서 발생한 사고로 외상 후 스트레스 장애 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) 진단을 받고 정신건강의학과 치료를 받고 있다. 그러나, 정신의학과 전문의와 상담 등을 통한 심층분석요법 (Intensive Analytic Psychotherapy)의 경우, 외래진료 시 주 2회 이내만 인정하는 급여기준으로 인하여 주 2회 이상 충분한 치료를 받지 못하였다.

○ (유형2) 불합리한 급여기준으로 비효율적인 의료이용 초래하는 경우

45세 B씨는 치핵근치술(hemorroidectomy; 일명, 치질 수술)을 받고 3개월 뒤 항문의 다른 부위에 치핵(치질)이 발생하여 병원을 방문하였으나, 치핵(치질) 치료를 위해 1차적으로 치핵근치술을 시행한 경우는 수술 후 1년 이내에는 치핵수술이 보험 적용되지 않는다는 급여기준으로 인하여 바로 수술하지 못하고 9개월을 기다리면서 일상생활이 불편해졌다.

* 타 의료기관으로 옮기면 치핵수술이 가능한 상황이나, 환자관리에는 비효율적

○ (유형3) 급여기준의 원칙이 혼란스러운 경우

45세 B씨는 장기간 지속된 소화불량으로 병원을 방문했다가 의아한 점을 발견했다. CT는 건강보험에서 정하는 기준을 벗어나면 급여 적용이 안되는 것뿐만 아니라 환자에게 돈을 받아서도 안되며(불인정), MRI은 급여기준 이외에는 비급여로 환자에게 돈을 받을 수 있고, 초음파는 급여기준 이외에 비급여 또는 전액본인부담으로 나눠져 있었다.

이렇게 구분한 원칙이 명확하지 않아 왠지 불안하고 불신감이 생겼다.

□ 보건복지부(이하, 복지부)와 건강보험심사평가원(이하, 심평원)은 이런 불만을 해결하기 위해 전면적인 개편에 착수하기로 하였다.

○ 이를 위해,

-  의약계 단체, 환자단체, 일반국민 등을 대상으로 건강보험 급여기준 중 개선이 필요한 사항을 금년 12월까지 대대적으로 접수하기로 했으며,

-  의약계 단체, 환자단체, 소비자단체 등이 참여한 ‘급여기준 개선 실무협의체’를 구성·운영하여 현행 급여기준의 문제점과 원칙을 정립하고, 그 개선방안을 열린 자세로 함께 도출하기로 하였다.

-  이러한 결과를 바탕으로 ‘14년 상반기까지 급여기준 개선을 지속 추진할 예정이다.

○ 급여기준 개선 건의는 온라인ㆍ오프라인 모두 가능하며, 온라인 접수는 심평원 홈페이지 내 ‘급여기준 사이버 참여 시스템’(www. http://www.hira.or.kr/참여/급여기준사이버참여시스템/개선건의)에서 가능하고 오프라인 접수는 ‘서울특별시 서초구 효령로 267 건강보험심사평가원’으로 ‘14.12.26일까지(우편물 도착날 기준) 받는다.

<붙임> 「급여기준 개선 관련 이해관계자 간담회」회의결과

붙임		「급여기준 개선 관련 이해관계자 간담회(‘14.11.11.)」회의결과

□「급여기준 개선 관련 이해관계자 간담회」참석대상

○ (정부·보험자) 보건복지부, 심사평가원

○ (공급자) 의협,병협,치협,한의협,약사회,보험심사간호사회

○ (수요자) 한국환자단체연합회, 한국소비자단체협의회

□ 「급여기준 개선 관련 이해관계자 간담회」회의 결과(‘14.11.11),

○ 심평원장은 모두 발언에서 “심평원은 그 간 건강보험 각종 제도를 최선을 다하여 운영하였다고 자부한다. 하지만, 의도와는 달리 불합리한 상황이 발생하고 있는 것도 사실이다. 이번 기회에 반드시 건강보험 급여기준의 잘못된 부분을 바로 잡고 정도를 걸을 수 있는 기틀을 마련하겠다.”고 강조함

○ 복지부 관계자는 “이번 급여기준 개선이 과거의 개선작업과 다른 점은, 사례별로 개선하는 것이 아닌 건강보험 급여기준 원칙을 논의하고 정한 후 원칙에 입각하여 기준을 개선한다는 것이다. 의약계뿐만 아니라 환자, 국민들 모두 관심을 가지고 적극적으로 의견을 개진해 주길 바란다.”고 밝힘

○ 공급자 및 수요자 참석자 중 한 명은 “이번 급여기준 개선에 대한 정부의 의지가 느껴진다. 어려운 작업이라 기대와 함께 우려도 있으나 새로운 시각과 마음으로 우리나라 건강보험 급여 기준에 대한 개선사항을 적극적으로 검토해 보겠다.” 라고 언급함