희귀난치 산정특례 재등록 관련 질의응답

2014. 9.

순   서

1. 재등록 대상자

Q1. 희귀난치성질환 산정특례 재등록 대상자는 어떻게 되나요?

Q2. 재등록 신청은 어떻게 하나요?

Q3. 희귀난치성질환 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?

Q4. 희귀난치성질환 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

Q5.  한사람이 여러개의 희귀난치성질환이 있는 경우도 각각 재등록(신규등록 포함)해야 하나요?

Q6. 신생아의 호흡곤란(P22)의 경우 희귀난치성질환 재등록을 신청할 수 있나요?

2. 재등록 기준(검사항목 등)

Q7. 희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 무엇인가요?

Q8. 희귀난치성질환 산정특례 재등록 시 검사항목은 어떻게 되나요?

Q9. 각 질환별 검사항목과 검사기준은 어떻게 확인하나요?

Q10. 희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 신규등록 기준과 동일한가요?

Q11. 재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 하나요?

Q12. 희귀난치성질환의 확진시 1년이내 검사기록도 인정한다고 하는데, 확진일은 어떤 날짜를 기준으로 하나요?

Q13. 희귀난치성질환 신규등록 시 상병코드와 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?

Q14. 재등록 기간(종료일 3개월 이내) 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?

Q15. 산정특례 지원기간이 종료되고, 일정 시간이 경과한 후에 질병이 재발한 경우 산정특례 적용을 다시 받을 수 있나요?

순   서

3. 결핵 질환 관련

Q16. 결핵질환의 산정특례 적용기간은 어떻게 되나요?

Q17. 기존에 결핵환자로 이미 등록되어 있는 경우도 2년간 산정특례가 적용되나요?

Q18. 결핵질환으로 재등록이 되면 적용기간은 어떻게 되나요?

Q19. 결핵질환으로 산정특례 등록된 사람은 결핵을 제외한 희귀난치성질환에 대해서도 산정특례 적용받을 수 있나요?

Q20. 결핵질환의 산정특례 재등록 방법은 어떻게 되나요?

Q21. 결핵질환의 재등록 기준은 어디서 확인하나요?

Q22. 결핵질환 산정특례 재등록 시 반드시 검사를 실시해야하나요?

Q23. 결핵 재등록 시에도 1년 이내에 시행한 검사가 인정되나요?

Q24. 결핵상병으로 치료 중인 재등록 대상자가, 진단 검사에서 결핵균이 확인되지 않으면 어떻게 하나요?

4. 재등록을 위한 등록사항 조회 관련 (요양기관용)

Q25. 희귀난치성질환 재등록 대상자의 상병명은 어디서 확인하나요?

Q26. 재등록 대상자(적용종료일 이전 3개월)인데, 상병명이 확인되지 않는 경우가 있나요?

Q27. 재등록 대상자의 상병 확인 시, 상병코드란에 특정기호(V코드)가 조회되는 경우는 어떻게 해야 하나요?

Q28. 희귀난치성질환 산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?

순   서

5. 청구 관련

Q29. 입원 중인 환자가 입원기간 중에 등록번호가 변경된 경우 어떻게　청구하나요?

6. 기타

Q30. 희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 언제부터 적용하나요?

Q31. 희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 어디서 확인하나요?

☎ 문의처 : 보건복지부 129, 국민건강보험공단 1577-1000

1.		재등록 대상자

Q1		희귀난치성질환 산정특례 재등록 대상자는 어떻게 되나요?

❍ 희귀난치성질환 산정특례로 등록한 환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료중인 경우 재등록 대상이 됩니다.

❍ 위 대상자 중 질병별 검사항목과 검사기준을 충족한 경우에 재등록을 신청할 수 있습니다.

* 희귀난치성질환 질병별 등록기준 확인방법 : Q 9 참고

Q2		재등록 신청은 어떻게 하나요?

❍ 질병별로 검사항목과 검사기준을 충족한 희귀난치산정특례 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 ‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인을 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며, 요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다.

* 팩스로 신청할 경우 등록신청서 및 등록대상의 신분증 사본 송부 필요

* 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 「산정특례 등록여부」 조회와 연관되므로 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게 대리인이 신청하는 경우에는 등록자 본인의 서명날인을 받아 제출하여야 함

* (등록신청서) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) ▶ 알림마당 ▶ 서식자료실에서 다운

Q3		희귀난치성질환 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?

❍ 희귀난치성질환 산정특례 적용기간 종료 3개월 전부터 종료일자 이내에 신청할 수 있습니다.

❍ 14.12.31일에 산정특례 적용기간이 종료되는 대상자는 14.10.1.일부터 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청이 가능합니다.

Q4		희귀난치성질환 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 적용기간은 희귀난치성질환 산정특례 재등록 적용일로부터 5년간입니다. 다만, 일반결핵(A15~A19) 재등록은 산정특례 재등록 적용일로부터

2년간입니다.

(예) 다제내성 등 결핵(V206)으로 ‘14.12.31.일에 산정특례 적용이 종료되는 환자가 ’14.11.1.일에 재등록 신청한 경우, 2014.12.31.일까지는 기존 산정특례의 적용을 받게 되며, 재등록에 따른 산정특례 적용 기간은 ‘15.1.1.부터 ‘19.12.31.까지임

Q5		한사람이 여러개의 희귀난치성질환이 있는 경우도 각각 재등록(신규등록 포함)해야 하나요?

❍ 종전과 같이 하나의 상병으로만 등록을 해도 다른 희귀난치성질환에 대해 산정특례 적용을 받을 수가 있습니다.

❍ 다만, 2015.1.1.일부터 결핵상병(V206, V246)은 별도 등록이 필요하며, 이 외 희귀난치성질환은 하나의 상병만 등록하시면 됩니다.

(예) 다제내성결핵(U88.0 / V206)과 중증근무력증 및 근육의 일차성장애(G70, G71 / V012)를 모두 가지고 았는 환자의 경우 ⇒ 두가지 상병 각각 등록 필요

(예) 모야모야병(I67.5 /  V128)과 크론병(K50 / V130)을 모두 가지고 있는 환자의 경우 ⇒ 하나의 상병만 등록

Q6		신생아의 호흡곤란(P22)의 경우 희귀난치성질환 재등록을 신청할 수 있나요?

❍ “신생아의 호흡곤란”은 생후 24개월까지의 신생아에게 발생하는 상병으로 재등록 대상이 아닙니다

2.		재등록 기준(검사항목 및 검사기준)

Q7		희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 무엇인가요?

❍ 각 질병별로 재등록을 위한 검사항목이 별도로 있으며, 해당 검사 후 검사 기준을 충족하여야 재등록이 가능합니다.

Q8		희귀난치성질환 산정특례 재등록 시 검사항목은 어떻게 되나요?

❍ 검사항목은 ①영상검사, ②특수생화학검사/면역검사/도말검사, ③유전학검사, ④조직학검사, ⑤임상소견, ⑥기타 검사가 있으며, 각 질병별로 해당하는 검사항목이 다릅니다.

Q9		각 질환별 검사항목과 검시기준은 어떻게 확인하나요?

❍ 희귀난치성질환별 재등록 시 필요한 검사항목 및 검사기준은 아래의 방법으로 확인할 수 있습니다.

(방법1)  국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http:// medi.nhis.or.kr) → 요양기관 공지사항 → 희귀난치성질환 산정특례 등록 및 재등록 방법 안내

(방법2) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr)  → 민원신청 →  건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 본인일부부담금 산정특례제도 → ※희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준

Q10		희귀난치성질환 산정특례 재등록 기준은 신규등록 기준과 동일한가요?

❍ 질병별로 신규등록과 재등록 시 검사항목 및 검사기준이 다를 수 있습니다. 이는 재등록시 불필요한 검사가 실시되지 않도록 하기 위해 검사항목을 달리 적용하기 위한 것입니다.

(예) 말단거대증 및 뇌하수체거인증 (E22.0 / V112)의 등록 기준

∙신규등록 시 기준

- 검사항목 : “□영상검사“와 “□특수생화학/면역학,도말/배양검사“ 모두 실시

- 검사기준 : 호르몬검사와 영상검사에서  성장호르몬의 과잉생산과  병소가 확인된 경우

∙재등록 시 기준

- 검사항목 : “□영상검사“만 실시

- 검사기준 : 호르몬검사에서  성장호르몬의 과잉생산이 확인된 경우

Q11		재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 하나요?

❍ 재등록 시 필요한 검사는 반드시 실시해야 합니다. 희귀난치성질환 산정특례 신규등록의 경우와 동일하게 재등록하는 경우에도 각 질병별 등록기준(검사항목 및 검사기준)에 따른 검사를 한 후 의사의 확진을 받아야 합니다.

❍ 다만 재등록 검사의 경우, 재등록 시점을 기준으로 1년 이내의 검사기록으로 대체 가능합니다. 이 경우, 환자가 해당 검사 기록을 진료의사에게 제출하시면 됩니다. 단, 결핵질환의 경우에는 1년 이내 검사기록으로 대체할 수 없습니다.

Q12		희귀난치성질환의 확진시 1년이내 검사기록도 인정한다고 하는데, 확진일은 어떤 날짜를 기준으로 하나요?

❍ 확진일은 1년 이내 검사기록 등을 참고하여, 의사가 최종 확진한 날을 말합니다.

(예) 환자가 14.3.1일자 검사기록을 지참하여 15.1.30일 내원하여 진료를 받은 경우, 확진일은 15.1.30일

Q13		희귀난치성질환 신규등록 시 상병코드와 재등록 시 상병코드가 변경되는 경우 재등록 기준은 어떤 것을 적용하나요?

❍ 재등록은 신규등록 시의 세부상병(상병명과 상병코드)과 동일한 경우에 할 수 있으며, 신규등록 시 세부상병(상병명과 상병코드)와 재등록 시 세부상병이 불일치 하는 경우 신규등록기준이 적용됩니다.

(예) 신규등록 시 골덴하 증후군(Q87.0)으로 등록한 후, 재등록 시에도 골덴하 증후군(Q87.0)으로 확진받아 재등록 하는 경우 ⇒ 골덴하증후군(Q87.0)의 재등록 기준을 적용

(예) 신규등록 시 골덴하 증후군(Q87.0)으로 등록한 후, 로빈 증후군(Q87.0)으로 확진받아 등록하는 경우 ⇒ 로빈증후군(Q87.0)의 신규등록 기준을 적용

Q14		재등록 기간(종료일 3개월 이내) 경과 후, 같은 상병에 대해 산정특례 등록을 신청할 경우 어떤 검사 기준으로 등록해야 하나요?

❍ 산정특례 적용 종료일이 경과한 이후, 동일상병으로 등록하는 경우에는 신규등록 기준을 적용합니다.

Q15		산정특례 지원기간이 종료되고, 일정 시간이 경과한 후에 질병이 재발한 경우 산정특례 적용을 다시 받을 수 있나요?

❍ 산정특례 적용기간 종료 후에 질병이 재발한 경우에는, 각 질병에 해당하는 검사를 실시한 후 의사의 확진을 받고 산정특례 등록 신청을 하면 다시 산정특례 적용을 받을 수 있습니다.

❍ 이 경우, 재등록이 아닌 신규 등록이 되므로 해당 질병의 신규등록기준에 해당하는 검사를 실시하여야 합니다.

3.		결핵 질환 관련

Q16		결핵질환의 산정특례 적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 2015.1.1.일부터 일반결핵(V246)은 2년간, 다제내성 및 광범위 약제내성 결핵(V206)은 5년간 산정특례가 적용됩니다.

Q17		기존에 결핵환자로 이미 등록되어 있는 경우도 2년간 산정특례가 적용되나요?

❍ 2014.12.31.까지 일반결핵(V246)으로 산정특례 신규 등록한 경우에는 등록일로부터 5년간 산정특례가 적용되고, 2015.1.1.일 이후 일반결핵(V246)으로 산정특례 신규등록하는 경우에는 2년간 산정특례가 적용됩니다.

*  2014.11.1.일에 일반결핵(V246)으로 산정특례 등록한 경우 2019.10.31.까지 적용2015.1.5.일에  일반결핵(V246)으로 산정특례 등록한 경우 2017.1.4.까지 적용

Q18		결핵질환으로 재등록이 되면 적용기간은 어떻게 되나요?

❍ 결핵질환으로 산정특례 재등록 하는 경우, 신규등록과 마찬가지로 일반결핵(V246)은 2년, 다제내성 및 광범위 약제내성 결핵(V206)은 5년간 산정특례가 적용됩니다.

Q19		결핵질환으로 산정특례 등록된 경우, 결핵을 제외한 희귀난치성질환에 대해서도 산정특례 적용받을 수 있나요?

❍ 2015.1.1.부터는 ‘결핵‘과 ‘결핵을 제외한 희귀난치성 질환‘을 각각 등록한 경우에 두 가지 모두에 대하여 산정특례 적용받을 수 있습니다.

(예) 다제내성결핵(U88.0 / V206)과 중증근무력증 및 근육의 일차성장애(G70, G71 / V012)를 모두 가지고 았는 환자의 경우 ⇒ 두가지 상병 각각 등록 필요

Q20		결핵질환의 산정특례 재등록 방법은 어떻게 되나요?

❍ 산정특례 적용기간 종료시점에 결핵질환 재등록기준을 충족한 대상자의 경우, ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’상의 ‘요양기관 확인란‘에 담당의사의 자필서명·확인 받은 후, 가까운 공단지사로 등록신청(방문, FAX, 우편)할 수 있으며, 요양기관에서 대행등록(EDI시스템)도 가능합니다.

Q21		결핵질환의 재등록 기준은 어디서 확인하나요?

❍ 결핵질환의 산정특례 재등록 시 필요한 검사항목 및 검사기준은 아래의 방법으로 확인할 수 있습니다.

(방법1)  국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http:// medi.nhis.or.kr) → 요양기관 공지사항 → 희귀난치성질환 산정특례 등록 및 재등록 방법 안내

(방법2) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr)  → 민원신청 →  건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 본인일부부담금 산정특례제도 → ※희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준

Q22		결핵질환 산정특례 재등록 시 반드시 검사를 실시해야하나요?

❍ 다른 희귀난치성질환 재등록과 마찬가지로 결핵질환 재등록시에도 해당 검사를 실시하여 의사에게 확진을 받아야 합니다.

Q23		결핵 재등록 시에도 1년 이내에 시행한 검사가 인정되나요?

❍ 결핵 질환의 경우, 산정특례 재등록 시 1년 이내 검사기록으로 대체할 수 없으며, 재등록 신청기간에 해당 검사를 실시해야 합니다.

Q24		결핵상병으로 치료 중인 재등록 대상자가, 진단 검사에서 결핵균이 확인되지 않으면 어떻게 하나요?

❍ 재등록 시점(2년/5년)에 진단 검사에서 결핵균이 확인되지 않은 경우에도, 결핵 질환으로 인해 계속 치료 중인 경우는 ‘치료 중’임을 등록 신청서 상에 기술하여 별도의 검사 없이 임상소견으로 등록할 수 있습니다.

4.		재등록을 위한 등록사항 조회 (요양기관용)

Q25		희귀난치성질환 재등록 대상자의 상병명은 어디서 확인하나요?

❍ 희귀난치성질환 산정특례 재등록 신청을 위하여 적용종료일 이전 3개월 동안에만 ‘국민건강보험공단 홈페이지‘의 ‘요양기관 정보마당’을 통해 상병명을 확인할 수 있습니다.

* 상병명 확인 방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 수진자 자격확인 → 회원서비스 → 산정특례 자격확인

❍ 상병명은 재등록 기간(적용종료일 이전 3개월)에만 제공되며, 적용종료일 이후에는 상병명을 확인할 수 없습니다. 적용종료일 이후에 등록하고자 하는 경우에는 신규등록 기준에 따라 등록하시면 됩니다.

Q26		재등록 대상자(적용종료일 이전 3개월)인데, 상병명이 확인되지 않는 경우가 있나요?

❍ 신생아의 호흡증후군(V142)은 24개월 이내 신생아에게 발현하는 질환으로서, 재등록 시점에(5세 이상) 해당 질환으로 진단할 수 없으므로, 재등록 대상이 아니며 상병명도 제공하지 않습니다.

Q27		재등록 대상자의 상병 확인 시, 상병코드란에 특정기호(V코드)가 조회되는 경우는 어떻게 해야 하나요?

❍ 특정기호인 ‘V코드’가 조회되는 경우는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4]의 1~3번 구분에 해당하는 상병입니다.

* 만성신부전증 환자 (V001, V003, V005), 혈우병환자 (V009), 장기이식환자 (V013, V014, V015)

❍ 위 상병은 치료여부(만성신부전증 환자의 경우 : 인공신장투석 실시, 복막관류술 실시, 항응고인자․동결침전제제 투여, 조직이식거부반응억제제 투여 등)에 따라서 산정특례로 등록하면 됩니다.

Q28		희귀난치성질환 산정특례 재등록 완료 여부는 어떻게 확인하나요?

❍ 재등록이 완료되면, 건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → ‘산정특례 자격조회’에서 등록번호 조회 시 화면에 ‘재등록 완료’문구가 뜨게 됩니다.

❍ 다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록번호가 조회되고 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록에 따른 등록번호가 조회됩니다.

5.		청구 관련

Q29		입원 중인 환자가 입원기간 중에 등록번호가 변경된 경우 어떻게 청구하나요?

❍ 희귀난치 재등록 환자가 입원 중에 등록번호가 변경된 경우, 적용종료일까지는 기존 산정특례 등록번호로 청구하고,　적용종료일 이후에는 새로 부여된 산정특례 등록번호로 청구하면 됩니다.

구분	내원일	특정기호	등록번호
분리청구	'14. 11/7 ~ 11/30	V102	기존 등록번호
	‘14. 12/1 ~ 12/31	V102	기존 등록번호
	'15. 1/1 ~ 1/15	V102	새 등록번호
일괄청구	'14. 11/7 ~ 12/31	V102	기존 등록번호
	'15. 1/1 ~ 1/15	V102	새 등록번호

(예시1) 기존 산정특례 적용종료일이 14.12.31.이고, 재등록 적용시작일이 15.1.1.부터인 환자가 14.11.7.부터 15.1.15.까지 입원한 경우

(예시2) 기존 산정특례 적용종료일이 14.12.31.이고, 적용종료 후 15.1.8.에 신규 등록한 환자가 14.11.7.부터 15.1.30.까지 입원한 경우

구분	내원일	특정기호	등록번호
분리청구	'14. 11/7 ~ 11/30	V102	기존 등록번호
	‘14. 12/1 ~ 12/31	V102	기존 등록번호
	'15. 1/1 ~ 1/7	일반 환자 본인부담률
	‘15. 1/8 ~ 1/30	V102	새 등록번호

6.		기타

Q30		희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 언제부터 적용하나요?

❍ 14.12.31.일 이전에 신규등록한 경우 기존 검사항목과 검사기준을 적용하고, 15.1.1.일부터 신규등록한 경우에는 새로운 검사항목과 검사기준을 적용합니다.

Q31		희귀난치성질환 산정특례 신규등록 시 필요한 검사항목과 검사기준은 어디서 확인하나요?

❍ 희귀난치성질환별 재등록 시 필요한 검사항목 및 검사기준은 아래의 방법으로 확인할 수 있습니다.

(방법1)  국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http:// medi.nhis.or.kr) → 요양기관 공지사항 → 희귀난치성질환 산정특례 등록 및 재등록 방법 안내

(방법2) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr)  → 민원신청 →  건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 본인일부부담금 산정특례제도 → ※희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준